Pneumonia lipoidică – o provocare diagnostică pentru medicul de familie

Rezumat

Introducere: Pneumonia lipoidă este o afecțiune rară determinată de acumularea uleiului animal, vegetal sau mineral în alveolele pulmonare. Această acumulare produce o inflamație acută și cronică în parenchimul pulmonar.

Prezentarea cazului: Prezentăm cazul unei femei de 38 de ani cu o patologie respiratorie provocatoare. Este o mare fumătoare și s-a prezentat la medicul de familie cu febră, frisoane, mialgii, tuse productivă și dureri toracice. Examenul fizic a arătat semne de focar de condensare pneumonică bazal stâng. Radiografia toracică a evidențiat o opacitate persistentă în lobul pulmonar inferior stâng. Etiologia bacteriană a fost infirmată de testele specifice în secția de Boli Infecțioase. Reevaluarea după o lună a arătat persistența aceleași imagini radiologice, motivând solicitarea următoarelor examinări. Ecografia toracică și tomografia computerizată și bronhoscopia au ajutat la diagnosticul diferențial cu cancerul bronhopulmonar. Deoarece rezultatele erau încă neconcludente, pneumologul a propus testul Oil Red O care a confirmat pneumonia lipoidică. Managementul cazului include renunțarea la fumat, prevenirea inhalării de ulei, tratament antiinflamator cu corticosteroizi și recomandarea vaccinului antigripal și pneumococic.

Concluzie: Medicul de familie trebuie să se gândească la această etiologie a pneumoniei, mai ales când pacientul lucrează sau folosește substanțe uleioase și să prescrie antibiotice doar dacă pneumonia este suprainfectată.

Cuvinte cheie: pneumonie lipoidă, provocare, diagnostic, medic de familie


MEDICAL RACTICE
Case report
Lipoid pneumonia – a diagnostic challenge for the family physician
Abstract
Introduction: Lipoid pneumonia is a rare disorder determined by the accumulation of animal, vegetal or mineral oil in pulmonary alveoli. This accumulation produces an acute and chronic inflammation in the lung parenchyma.
Case report: We present a 38-year-old woman report with a challenging respiratory pathology. She is a heavy smoker and presented to the family doctor with fever, chills, myalgia, cough with sputum and chest pain. The physical examination showed signs of inferior left pneumonia. Chest x-ray revealed a persistent opacity in the inferior pulmonary left lobe. The specific bacterial etiology, defined by specific tests in the Infectious Diseases department, was negative.
One-month follow-up showed the same X-ray image, hence more examinations were considered. Thoracic ultrasonography and CT scan, and bronchoscopy helped the differential diagnosis of lung tumor. As the results were still inconclusive the pneumologist proposed the Oil Red O test which confirmed the lipoid pneumonia. The case management includes smoking cessation, prevention of oil inhalation, corticosteroid anti- inflammatory treatment and recommendation for flu and pneumococcal vaccine.
Conclusion: The family doctor should think about this etiology of pneumonia, especially when the patient is working with or using oily substances and prescribe antibiotics only if the pneumonia is over infected.
Keywords: lipoid pneumonia, challenge, diagnosis, family physician

Introducere

Pneumonia este cauzată de inflamația parenchimului pulmonar, acumulare de lichid sau puroi in sacii alveolari (1), generând sindromul de condensare. Cauzele comune ale pneumoniei sunt cele bacteriene, virale sau micotice.

O etiologie particulară și rară este pneumonia lipoidică care se datorează acumulării în țesutul pulmonar de componente grăsoase de origine animală, vegetală sau uleiuri animale (2,3).

Primul caz de pneumonie lipoidică a fost descrisă de Laughlen în anul 1925 datorată aspirării unor medicamente uleioase aplicate intranazal sau în gură (4).

 

Sunt descrise trei tipuri de pneumonie lipoidică: exogenă, idiopatică și endogenă.

Forma exogenă se datorează aspirării sau inhalării unui material grăsos reprezentat de uleiuri minerale, hidrocarburi saturate obținute din petrol. Un studiu arată că doar 4 pacienți (9%) au recunoscut expunerea profesională, restul de 40 persoane (91%) au avut tratament cu ulei de parafină pentru constipație (75%), instilații nazale uleioase pentru rinită (13%) sau instilații bucale (13%) (5).

Factorii predispozanți sunt: refluxul gastroesofagian, bolile psihiatrice, administrarea medicației seara, bolile neurologice cu disfagie care predispun la aspirarea produselor administrate (5).

Forma endogenă este mai puțin frecventă și a fost observată la pacienții cu obstrucție cronică a căilor respiratorii prin tumoră sau bronșiolită sau boli genetice cu depozitarea grăsimilor în diferite organe (boala Gausher sau Niemann-Pick) (6).

Forma idiopatică este asociată cu statusul de fumător (6) fără să poată fi identificată o cauză exogenă sau endogenă.

Din perspectiva evoluției posibile, pneumonia lipoidică poate fi acută sau cronică, iar din cea a topografiei leziunilor exista forme localizate sau difuze. Uleiurile, mai ales cel mineral sunt iritante pentru mucoasa bronhică și produc modificări inflamatorii, congestie, edem și chiar necroză. De asemenea, uleiul aspirat inhibă reflexul de tuse și motilitatea cililor mucoasei respiratorii, favorizând stagnarea.

 

Prezentarea de caz

Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 38 de ani, fără antecedente patologice, dar mare fumătoare care s-a prezentat la cabinetul medicului de familie cu: frisoane, febră 380 C, tuse productivă, astenie, oboseală, mialgii și durere toracică moderată cu debut in ultimele 24 de ore. Examenul obiectiv toracic nu a evidențiat sindrom de condensare pulmonară, medical de familie interpretând cazul ca o infecție respiratorie de tip viral și a recomandat tratament ambulator cu hidratare și antitermice, antiinflamatorii nesteroidiene.

Evoluția a fost nefavorabilă în următoarele 3 zile si pacienta se adresează serviciului de urgență cu febră, stare generală alterată, ușoară dificultate la respirație, presiune la nivelul toracelui anterior, apariția tusei productive cu expectorație hemoptoică, cu sânge proaspăt sub formă de filament. La examenul fizic apar semnele de condensare pulmonară: submatitate bazală stângă și murmur vezicular accentuat. Este admisă pentru internare în Clinica Boli Infecțioase unde au fost evidențiate sindrom inflamator: proteina C reactivă 1,87 și VSH 21 mm și leucocitoză (14.880) cu ușoară neutrofilie76,5 % (Tabelul 1).

Tabelul 1. Modul de evoluție a parametrilor biochimici

Analiza Valoare normală 30.03

2019

22.04

2019

03.05

2019

10.06

2019

VSH 1-20 21 2 7
PCR 0-1 1,87 0,07 1,6
Glicemia 70-105 113 91 102
Fibrinogen 180-400 387
Cholesterol total 130-200 333 244
LDL-colesterol 70-130 192,6 150
HDL-colesterol 45-60 120,2 73
TGO 0-32 32 25 42 17
TGP 0-31 42 23 42 22
Hemoleucograma

 

Leucocite

Hematii

Hemoglobină

Hematocrit

Neutrofile

Limfocite

Monocite

Bazofile

Eozinofile

Trombocite

 

 

 

 

3,9-11,1x 103

3,88-4,99×106

11,5-15,4

36-48

40-70%

20-40%

3-10%

0-2%

0-5%

150-450

 

 

14,8

4,98

14,9

44,1

76,5

20,4

2,8

0,2

0,1

696

 

 

7,2

4,87

14,9

43,2

50,01

37,4

7,13

1,01

4,45

221

 

 

7

4,96

14,9

45,2

57,1

35,6

3,4

0

3,9

278

 

 

7,37

5,14

15,2

46,5

58,6

33,9

4,1

0

3,4

253

 

 

 

 

Radiografia toracică a descris opacitate inomogenă la nivelul sinusului costodiafragmatic stâng cu semnificație de proces congestiv (Figura 1).

 

Figura 1. Examen radiologic profil (sus) si antero-posterior (jos)

S-a stabilit diagnosticul de pneumonie acută de lob inferior stâng și au urmat investigații pentru identificarea agentului etiologic: cultura sputei a evidențiat flora microbiană fără semnificație patogenă, iar examenul microscopic colorat Gram evidențiază mai mult de 25 polimorfonucleare/câmp, celule epiteliale și coci gram pozitivi dispuși în doplo în grămezi. A fost exclusa infecția cu Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Streptococcus pneumoniae și Legionella pneumophila prin teste de laborator. Pneumologul a decis diagnosticul de pneumonie acută de lob inferior stâng printr-o infecție bacteriană nespecifică la o pacientă cu bronșită cronică tabagică. A urmat tratament cu antibiotic (doxiciclină  și meropenem), expectorant (acetilcisteină și bromhexin), hemostatice, antihistaminice.

La evaluarea după o lună, starea clinică a fost bună, asimptomatica cu dispariția  sindromului de condensare și a inflamației paraclinice. Analiza profilului lipidic a evidențiat  dislipidemia: colesterol 333mg%, LDL colesterol 192,6mg%, HDL colesterol 120,2 mg% (Tabelul 1). Examenul radiografic de control a descris persistenta opacității latero-bazale stângi cu dimensiuni de 40/30mm, imprecise delimitată (Figura 2).

Figura 2. Examen radiologic la evaluarea la o luna după tratament

 

Aspectul radiologic a motivat continuarea investigațiilor imagistice cu CT toracic care a evidențiat focarul de umplere alveolară cu bronhogramă aerică prezentă cu dimensiuni de 33/25/44mm în segmentul lateral al lobului inferior sting (LIS), cu minimă colecție lichidiană și captare omogenă a substanței de contrast; leziunea descrisă poate corespunde unui focar pneumonic însă nu se poate exclude o etiologie tumorală; fără leziuni nodulare suspecte vizibile la nivelul parenchimului pulmonar, fără colecție pericardică, fără adenopatii mediastinale (Figura 3).

 

Figura 3. Examen tomografic toracic cu substanță de contrast la o luna după tratament

Examenul bronhoscopic cu traheea liberă, pintenele traheal normal, arborele bronșic bilateral liber, mucoasa cu aspect de bronșită cronică mucopurulentă și examenul citologic al lichidului de lavaj bronhioalveolar în limite normale au exclus etiologia tumorală.

Persistența simptomatologiei peste o lună a motivat solicitarea examenului ultrasonografic toracic care a evidențiat persistența opacității cu bronhograma aerică de la nivelul LIS,  punând în discuție cronicizarea pneumoniei lipoidice.

 

Testul OIL RED O,  colorație specifică pentru lipide din lichidul de lavaj bronhoalveolar a evidențiat un indice de încărcare lipidică a macrofagelor mult crescut față de valoarea normală (LLI=13,6 , valoarea normală = 0,6-1,4), confirmând diagnosticul de pneumonie cronică lipoidică endogenă în contextul absenței expunerii la uleiuri minerale, vegetale sau animale.

 

Managementul cazului

Obiectivul reducerii inflamației cronice pulmonare induse de încărcarea lipidică pulmonară a fost atins cu tratament cu antiinflamatoare steroidiene Prednison 40 mg/zi (20 mg-0-20 mg/zi) timp de o săptămână cu scăderea progresivă a dozelor cu 5mg la fiecare 2-3 zile în asociere cu dieta desodată, hipolipidică, consiliere pentru stoparea fumatului, precauții la administrarea medicației uleioase și tratamentul factorului de risc al dislipidemiei cu statine.

Prevenirea intercurențelor respiratorii prin vaccinarea antigripală anuală și vaccinarea antipneumococică sunt valoroase pentru menținerea funcției pulmonare.

 

Discuții

Diagnosticul pneumoniei lipoide este unul provocator si se bazează pe anamneză in detaliu care identifica expunerea la uleiuri minerale sau vegetale precum, existența unor factori predispozanți care favorizează aspirarea acestora și examinări imagistice și test specific de încărcare lipidică pulmonară (Tabelul nr 2).

 

Tabelul 2.  Etapele de diagnostic al pneumoniei lipoide cronice

Anamneza 1. Expunerea la uleiuri minerale sau vegetale

 

 

 

 

2. Factori predispozanți existenți

 

 

 

 

3. Simptomatologie

 

 

 

 

 

 

 

4. Aspirația acută de uleiuri

 

– Expunerea profesională la uleiuri minerale sau vegetale

– Consum de medicație uleioasă intranazal sau prin cavitatea bucală

– Vârste extreme (copii,vârstnici)

– Boli debilitante cu tulburări de deglutiție

– Alimentația pe sonda nasogastrică

– Semne generale, atipice:oboseală, fatigabilitate,astenie

– Semne respiratorii: tuse recentă sau veche, uscată sau umedă, hemoptizie, dispnee

– Accidentală sau în scop suicidar duce la pneumonia lipoidică acută cu debut în primele 12 ore de la incident.

Medicul de familie

 

 

 

 

Medicul de familie

 

 

 

 

Medicul de familie

 

 

 

 

 

 

Medicul de familie, medicul pneumolog sau urgentist

Examenul clinic 1. Examen clinic general

 

2. Examen clinic al aparatului respirator

– Semne minime sau absente

– Sindrom de condensare pulmonară

Medicul de familie, medicul pneumolog
Examinări paraclinice 1. Examen de laborator

 

 

2. Radiografie pulmonară

 

 

 

3. Tomografie computerizată

– Valori normale sau reacționarea markerilor inflamației

– Descrierea leziunii: aspect, deminsiune, delimitarea, localizarea.

– O descriere mai bună a aspectului patologic și efectuarea unui diagnostic diferențial cu alte afecțiuni

 

 

Medicul de familie, medicul pneumolog,

medicul radiolog

Teste specifice 1. Bronchoscopie

 

2. Oil-Red-O

– Diagnosticul diferențial cu alte afecțiuni

– Confirmarea diagnosticului

Medicul pneumolog

 

Simptomatologia pacientului include tuse care a apărut brusc în cazul situației când se poate identifica aspirația recentă a unui agent sau tuse cronică de diferite intensități, hemoptizie, dispnee ușoară, subfebriliate sau absenta febrei și o stare inexplicabilă de oboseală, fatigabilitate.

Examenul clinic uneori este negativ sau poate identifica semnele unui sindrom de condensare pulmonară. Investigațiile paraclinice pot fi nemodificate sau pot releva sindrom inflamator nespecific cu leucocitoză cu neutrofilie mai ales dacă există și suprainfecție bacteriană.

Examenul radiologic identifică opacitatea pulmonară, oferă informații despre localizare, extindere sau posibile complicații dar nu poate preciza etiologia.

Tomografia computerizată completează informațiile imagistice si mai ales a aduce informații pro sau contra pentru un diagnostic diferențial cu tumorile pulmonare (9).

 

Testul care a contribuit la diagnosticul etiologic al pneumoniei acestei paciente este Oil-Red-O test care a demonstrat gradul de încărcare lipidică a macrofagelor din spută si din țesutul obținut prin biopsie bronhoscopică. Metoda a fost descrisă de Colombo și Hallberg care au apreciat încărcarea macrofagelor cu lipide prin colorația în roșu a vacuolelor. LLI (Lipid Landen Index) se apreciază cu scor de la 0-4 în funcție de colorarea în roșu a unui număr de 100 macrofage alveolare consecutive (Tabelul 3).

Tabelul 3. Exprimarea Indexului de lipide și gradul de încărcare a macrofagelor alveolare

 

0 Absența colorării
1 Prezența 1-3 picături intracelulare distincte de grăsime
2 Prezența mai mult de 3 picături distincte de lipide
3 Multiple picături confluente cu nuclei vizibili
4 Opacifierea completa a citoplasmei cu nuclei care nu sunt vizibili

 

Detaliile anamnezei sunt deosebit de importante deoarece cauzele pot fi omise de către pacient.

Medicul de familie trebuie să insiste cu întrebările pentru a identifica următoarele aspecte posibile:

– inhalarea de ulei alimentar;

– folosirea laxativelor uleioase pe bază de ulei de cod, ulei de măsline sau ulei de parafină;

– instilații nazale cu soluții uleioase, uleiuri folosite în pediatrie pentru obstrucțiile intestinale date de ascarizi;

– inhalarea de derivați de petroleum (kerdan) folosit de artiști de circ care aruncă flăcări;

– aspirarea laptelui gras, ulei de mac, gălbenuș de ou, în industrie în cursul procesului de sablare;

– folosirea diferitelor spay-uri pentru vopsit, uleiurile folosite în industria lubrefianților, curățirea manuală a autoturismelor cu ulei de parafină, curățirea cuvelor care conțin ulei;

– aspirarea de vaselină sau ulei de parafină de pe sonda nasogastrică de alimentație;

– folosirea în exces al balsamului de buze;

– folosirea la nivel facial a cremelor pe bază de petroleum utilizate pentru tratarea leziunilor de psoriazis etc.

 Factorii favorizanți sunt: vârstele extreme, anomalii ale structurilor anatomice de la nivelul faringelui sau esofagului, fistula gastroesofagiană, hernia hiatală, refluxul gastroesofagian, achalazia, boli pshihiatrice, stări de pierdere de cunoștință, tulburări neuromusculare care duc la deteriorarea reflexului de înghițire și a celui de tuse, sau insistenta părinților, chiar forțarea copiilor de a  înghiți medicamente cum este uleiul de pește, mai ales când copiii sunt agitați sau în timpul crizei de plâns (10).

 Concluzii

Diagnosticul de pneumonie lipoidică cronică este un provocator și implică colaborare multidisciplinară.

Medicul de familie care este primul care examinează pacientul cunoaște antecedentele, comportamentul, poate identifica factorii de expunere și să ofere informațiile necesare pneumologului care va completa investigațiile, confirmând diagnosticul. În final medicul de familie monitorizează evoluția și tratamentul pentru evitarea complicațiilor și propune intervențiile pentru managementul factorilor de risc si imunizare specifică.

 

Conflict de interese: nu există
Acknowledgments: Toţi autorii au avut contribuţie egală la acest articol

 

Bibliografie

  1. Available from: https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/pneumonia [Accessed 29 th November 2021].
  2. Franquet T, Gime´nez A, Bordes R, Rodriguez-Arias JM, Castella J. The crazy-paving pattern in exogenous lipoid pneumonia: CT-pathologic correlation. AJR 1998;170:315e7.
  3. Laurent F, Philippe JC, Vergier B, et al. Exogenous lipoid pneumonia: HRCT, MR, and pathologic findings. Eur Radiol 1999;9:1190e6.
  4. Laughlen GF. Studies on Pneumonia Following Naso-Pharyngeal Injections of Oil. J. Path. 1925;1: 407-414.
  5. Gondouin A, Manzoni Ph, Ranfaing E, Brun J, Cadranel J, Sadoun D, et al. Exogenous lipid pneumonia: a retrospective multicentre study of 44 cases in France. Eur Respir J 1996;9:1463–1469.
  6. Doubkova M, Doubek M, Moulis M, Strickova J. CASE REPORT. Exogenous lipoid pneumonia caused by chronic improper use of baby body oil in adult patient. Rev Port Pneumol. 2013;19(5):233-236.
  7. Cannon RP. THE PROBLEM OF LIPID PNEUMONIA. A BRIEF REVIEW. Available from: http://jama.jamanetwork.com/ [Accessed 25th October 2021].
  8. Marchiori E, Zanetti G, Mano CM, Hochhegger B. Exogenous lipoid pneumonia. Clinical and radiological manifestations. Respir Med. 2011;105:659-66.
  9. Lee KS, Mu¨ller NL, Hale V, Newell Jr JD, Lynch DA, Im JG. Lipoid pneumonia: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1995;19:48e51
  10. Colombo JL, Hallberg TK. Recurrent aspiration in children: lipidladen macrophage quantitation. Pediatr Pulmonol 1987;3:86-9.

Vezi PDF | See PDF

RevMedFam Author

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.