Bariere în implementarea optimă a ghidurilor recomandate în prevenirea și managementul bolilor în medicina de familie



În prezent există o subutilizare recunoscută a recomandărilor ghidurilor clinice de către profesioniștii din domeniul asistenței medicale primare, ca și de către cei din alte specialități medicale, iar pacienții continuă să primească servicii medicale suboptime și îngrijire inadecvată (1,2). Studii recente arata implementarea suboptimala a recomandărilor ghidurilor în medicina primară (3,4,5).

Medicii de familie trebuie să se actualizeze cu noile progrese științifice, iar practica lor medicală trebuie să fie bazată pe dovezi.  Deși ghidurile clinice urmăresc să faciliteze adoptarea celor mai bune practici bazate pe dovezi, pe măsură ce volumul dovezilor din cercetare crește rapid, este o provocare pentru profesioniștii din domeniul sănătății să fie actualizați cu rezultatele celor mai recente  studii științifice și mai ales să le implementeze în practica lor (6,7). Translatarea rezultatelor cercetării în practica medicală „de la cunoștințe la acțiune” este un proces în mai mulți pași facilitat de o echipă de implementare si care conduce la reducerea decalajelor dintre dovezi si practică (8).

Ghidurile oferă multe beneficii potențiale profesioniștilor medicali, pacienților și sistemelor de sănătate prin facilitarea luării deciziilor, creșterea calității si eficienței serviciilor de sănătate si prin reducerea diferențelor de practică medicala. Cu toate acestea, implementarea în practica medicală a recomandărilor ghidurilor este un proces complex care se poate confrunta cu o serie de bariere individuale, organizaționale și la nivel de sistem de sănătate (9,10).

Actualizarea insuficientă a cunoștințelor medicilor și atitudinile negative față de ghidurile existente și modificate frecvent și timpul limitat pentru consultarea rezultatelor cercetării sunt bariere comune în multe domenii de practică medicala.

Barierele specifice care pot împiedica implementarea ghidurilor în asistență medicală primară includ: cunoașterea insuficientă a ghidurilor de către medicii de familie, motivația redusă în aplicarea cercetării în practica medicală și rezistența la schimbarea practicii de rutină (11).

Acest studiu recent (1) și-a propus să descrie procesul utilizat pentru adaptarea unui cadru de implementare a ghidurilor și a satisface nevoile locale ale medicilor de familie. O organizație belgiană, Ebpracticenet responsabilă de diseminarea și implementarea ghidurilor a mandatat o echipă de facilitatori de implementare (formată dintr-un cercetător postdoctoral în educația medicală și științe de implementare și un cercetător în științe sociale cu experiență în managementul schimbării în asistența medicală) pentru a sprijini adoptarea de bune practici. Ebpracticenet este o bază de date digitală cu ghiduri validate, bazate pe dovezi pentru profesioniștii belgieni din domeniul sănătății. Printr-o platformă online sunt oferite ghiduri de practică recente, recomandări de implementare, instrumente de măsurare, recenzii de articole critice, broșuri pentru pacienți și material audiovizual. Prin combinarea dovezilor științifice cu expertiza profesioniștilor medicali și preferințele pacientului sunt create bune practice bazate pe dovezi.

În aceste studii (16)  si (1) echipa de implementare a sprijinit activitățile de translatare a recomandărilor ghidurilor de management a durerii lombare în medicina de familie, oferind baza teoretică și sprijin practic pentru implementarea ghidurilor. Implementarea a constat în următorii 5 pași: identificare, analiza contextului, dezvoltarea planului de implementare, evaluare și sustenabilitate. Această abordare a condus la pași practici care sunt mai ușor înțeleși de medicii de familie și personalul multidisciplinar (1).

Există multe motive pentru eșecul implementării ghidurilor de practică clinică, inclusiv ghidul în sine (de exemplu, ambiguitatea, inconsecvență și uneori caracterul incomplet) (12). Pot fi întâlnite și alte bariere, cum ar fi scepticismul profesioniștilor medicali privind dovezile științifice care stau la baza recomandărilor ghidului, caracteristicile pacienților (nerespectarea recomandărilor de către pacienți) și bariere financiare (tratamentul nerambursat de asigurările de sănătate) (11).

Timpul insuficient pentru furnizorii de asistență medicală primară (FAMP) pentru a oferi îngrijire este o alta explicație pentru utilizarea suboptimală a recomandărilor ghidurilor în medicina de familie (13). Multe studii au arătat dificultăți în îndeplinirea tuturor recomandărilor ghidurilor. Un studiu (14) s-a concentrat pe timpul investit de medicii de familie pentru a oferi servicii preventive unui grup de 2500 de pacienți adulți și a estimat că ar fi nevoie de 7,4 ore/zi pentru un FAMP, iar un alt studiu al Privett și colab. a constatat că ar necesita 8,6 ore/zi (15). În 2005 Østbye et al. au calculat ca au fost necesare 10,6 ore/zi pentru ca un FAMP să gestioneze primele zece boli cronice prevalente ale pacienților prezentați (16). Studiile prezentate au sugerat că sunt necesare cel puțin 18 ore pe zi pentru ca un medic de familie să furnizeze servicii preventive si management al bolilor cronice, fără a ține cont de alte responsabilități.

Acest studiu a simulat aplicarea tuturor ghidurilor de prevenție, de management al boilor cronice și acute pe un grup ipotetic de 2500 pacienți adulți reprezentativ pentru populația din SUA, si a comparat timpul necesar unui singur FAMP cu al unuia care face parte dintr-o echipă. (13). S-a estimat că medicul de familie care lucrează individual are nevoie de 26,7 ore/zi, pentru a a efectua 14,1 ore/zi servicii preventive, 7,2 ore/zi pentru îngrijirea bolilor cronice, 2,2 ore/zi pentru îngrijirea acută și 3,2 ore/zi pentru completarea documentelor. Medicul de familie care lucrează într-o echipă, s-a estimat că are nevoie de 9,3 ore pe zi (2,0 ore/zi pentru îngrijirea preventivă și 3,6 ore/zi pentru managementul bolilor cronice, 1,1 ore/zi pentru îngrijirea acută și 2,6 ore/zi pentru documentație). Medicii de familie individuali nu au suficient timp pentru a aplica recomandările ghidurilor in asistența primară, iar timpul necesar pentru implementarea lor printr-o echipă ar redus cu peste jumătate, dar ar rămâne totuși excesiv (13).

Minna Johansson, medic de familie si director al Global Center for Sustainable Healthcare, School of Public Health and Community Medicine, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sweden, profesorul Gordon Guyatt,  de la Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University, Canada și profesorul Victor Montori de la Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic, USA susțin că evaluarea timpului de implementare a ghidurilor ar ajuta la o utilizare optimă a resurselor clinice. În ciuda eforturilor deja depuse pentru a depăși barierele în calea implementării, cum ar fi: lipsa de credibilitate din cauza conflictelor de interese financiare sau intelectuale și incapacitatea clinicienilor de a se actualiza cu noile recomandări, ceea ce este rar recunoscut este că implementarea recomandărilor ghidurilor necesita timp apreciabil investit de către clinician (17).

Evaluarea timpului necesar pentru implementarea in practica a ghidurilor, alături de celelalte bariere identificate, ar putea modifica recomandările comitetelor de elaborare a ghidurilor și ar ajuta clinicienii să stabilească prioritățile. Este esențial ca dezvoltatorii ghidurilor să colaboreze cu implementatorii ghidurilor pentru a îmbunătăți translatarea recomandărilor lor în asistența primară.


EDITORIAL
Barriers to optimal implementation of recommended guidelines in disease prevention and management in family medicine
There is a recognized underutilization of clinical guideline recommendations by health care professionals in primary care as well as in many other medical specialties, and patients continue to receive suboptimal health services and inadequate care (1,2). Recent studies show the suboptimal implementation of guidelines recommendations in primary care (3,4,5).
Family doctors must keep up to date with scientific advances and their medical practice must be evidence-based. Clinical guidelines aim to facilitate the adoption of evidence-based best practices. Because the body of research evidence grows rapidly, it is a challenge for health professionals to keep up to date with the latest findings and especially to implement them in their practice (6,7). Translating medical research findings into practice ‘from knowledge to action’ is a multi-step team-based process used to help bridge the evidence-to-practice gap (8).Guidelines offer many potential benefits to health care professionals, patients and health care systems by facilitating decision-making, increasing the quality and efficiency of health services, and reducing disparities in medical practice. However, implementing guideline recommendations is a complex process that may face a number of individual, organizational, and system-level barriers (9,10). Insufficient updating of physicians, negative attitudes towards existing and frequently modified guidelines, and limited time for consulting research results are common barriers in many areas of medical practice. Specific barriers, which may hinder the implementation of guidelines in primary care, include lack of knowledge of health professionals, motivation to apply research outcomes in practice as well as resistance to changing routine practice (11).

This recent study (1) aimed to describe the process used to adapt a knowledge translation framework to meet the local needs of primary care health professionals. A Belgian organization, Ebpracticenet responsible for the dissemination and implementation of the guidelines, mandated a team of implementation facilitators (consisting of a postdoctoral researcher in medical education and implementation sciences and a social science researcher with experience in change management in healthcare, to support adoption of good practices. Ebpracticenet is a digital database of validated evidence-based guidelines for Belgian healthcare professionals. Recent practice guidelines, implementation recommendations, measurement tools, critical article reviews are provided through an online platform, patient brochures, and audio-visual material. By combining scientific evidence with the expertise of medical professionals and patient preferences, evidence-based good practice is created.

An implementation team may support the “translation” of research outcomes into medical practice as shown in two studies (1,11): activities for low back pain management guideline recommendations in family medicine, providing the theoretical basis and practical support for guidelines’ implementation. The process of implementation consisted of the following 5 steps: identification, context analysis, development of implementation plan, evaluation, and sustainability. This approach resulted in practical steps that are more readily understood by multidisciplinary health professionals and staff in their practices.

There are many reasons for failure to implement clinical practice guidelines, including the guideline itself (e.g. ambiguity, inconsistency, and incompleteness) (12). Other barriers may be encountered, such as health professionals’ scepticism about the scientific evidence underlying guideline recommendations, patient characteristics (e.g., patient nonadherence), and financial barriers (e.g., treatment not covered by health insurance) (11).

Insufficient time for primary care providers (PCPs) to provide care is another explanation for the suboptimal use of guideline recommendations in family medicine (13). Many studies have shown difficulties in meeting all the guidelines’ recommendations. A study (14) focused on the time invested by family doctors to provide preventive care for a 2500 patient panel estimated it would take 7.4 h/day for a PCP, and another study (15) found it would take 8.6 h/day. In 2005 Østbye et al. calculated 10.6 h/day were needed for a PCP to manage the top ten chronic diseases (16). These studies suggested that at least 18 hours per day are needed for a PCP to provide preventive services and chronic disease management, not counting other responsibilities.

These outcomes applied all guidelines for preventive care, chronic disease care, and acute care to a hypothetical patient panel of 2500 adult representative of the US population comparing the time needed by a PCP alone and by a PCP as part of a team-based care model. PCPs were estimated to require 26.7 h/day, comprising 14.1 h/day for preventive care, 7.2 h/day for chronic disease care, 2.2 h/day for acute care, and 3.2 h/day for documentation and inbox management. With team-based care, PCPs were estimated to require 9.3 h per day (2.0 h/day for preventive care and 3.6 h/day for chronic disease care, 1.1 h/day for acute care, and 2.6 h/day for documentation and inbox management). PCPs do not have enough time to provide the guideline-recommendations for primary care and the time requirements for the team-based care would decrease by over half, but still be excessive (13).

Minna Johansson, family doctor and director of the Global Centre for Sustainable Healthcare, School of Public Health and Community Medicine, Sahlgrenska Academy, University of Gothenburg, Sweden, Gordon Guyatt, professor at the Department of Health Research Methods, Evidence, and Impact, McMaster University, Canada and Victor Montori professor at the Knowledge and Evaluation Research Unit, Mayo Clinic, USA claim that assessing the implementation time of guidelines would help to make best use of clinical resources. Despite the efforts already made to overcome barriers for implementation such as the lack of credibility because of financial or intellectual conflicts of interests, and clinicians’ inability to keep up to date with new recommendations, which is rarely acknowledged, implementing guidelines may require appreciable clinician time (17).

Evaluating the time needed to implement the guidelines in practice, together with the other identified barriers, could modify the recommendations of the guideline development committees and help clinicians to set priorities. It is essential that guideline developers work with guideline implementers to improve the translation of their recommendations into primary care.Currently, the prevalence of gastrointestinal (GI) cancers are continuously increasing and represents more than a quarter of all cancers (1).

Conflict of interst:none/Conflict de interese: nu există

Bibliografie/References

1. Peters S, Bussières A, Depreitere B, Vanholle S, Cristens J, Vermandere M, Thomas A. Facilitating Guideline Implementation in Primary Health Care Practices. J Prim Care Community Health. 2020;11:2150132720916263. Available from: doi: 10.1177/2150132720916263. PMID: 32390499; PMCID: PMC7232877.

2. Glasziou P, Straus S, Brownlee S, et al. Evidence for underuse of effective medical services around the world. Lancet. 2017;390:169-177.

3. Wang T, Tan JB, Liu XL, Zhao I. Barriers and enablers to implementing clinical practice guidelines in primary care: an overview of systematic reviews. BMJ Open. 2023;13(1):e062158. Available from: doi: 10.1136/bmjopen-2022-062158. PMID: 36609329; PMCID: PMC9827241.

4. Nandiwada S, Manca DP, Yeung RO, Lau D. Achievement of treatment targets among patients with type 2 diabetes in 2015 and 2020 in Canadian primary care. CMAJ 2023;195 (1):E1-9.

5. Häuser W, Fitzcharles MA. Adherence to Clinical Guidelines for Fibromyalgia: Help or Hindrance? Can J Pain. 2023;7(1):2255070. Available from: doi: 10.1080/24740527.2023.2255070. PMID: 38027233; PMCID: PMC10653630.

6. Alonso-Coello P, Irfan A, Sola I, et al. The quality of clinical practice guidelines over the last two decades: a systematic review of guideline appraisal studies. Qual Saf Health Care. 2010;19:e58.

7. Lenzer J, Hoffman JR, Furberg CD, Ioannidis JP. Guideline Panel Review Working Group. Ensuring the integrity of clinical practice guidelines: a tool for protecting patients. BMJ. 2013;347:f5535.

8. Grimshaw JM, Eccles MP, Lavis JN, Hill SJ, Squires JE. Knowledge translation of research findings. Implement Sci. 2012;7:50.

9. Francke AL, Smit MC, de Veer AJ, Mistiaen P. Factors influencing the implementation of clinical guidelines for health care professionals: a systematic meta-review. BMC Med Inform Decis Mak. 2008;8:38.

10. Gagliardi AR, Alhabib S; Members of Guidelines International Network Implementation Working Group. Trends in guideline implementation: a scoping systematic review. Implement Sci. 2015;10:54.

11. Hannes K, Goedhuys J, Aertgeerts B. Obstacles to implementing evidence-based practice in Belgium: a context-specific qualitative evidence synthesis including findings from different health care disciplines. Acta Clin Belg. 2012;67:99-107.

12. Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, et al. The GuideLine Implementability Appraisal (GLIA): development of an instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Med Inform Decis Mak. 2005;5:23.

13. Porter J, Boyd C, Skandari MR, Laiteerapong N. Revisiting the Time Needed to Provide Adult Primary Care. J Gen Intern Med. 2023;38(1):147-155. Available from: doi: 10.1007/s11606-022-07707-x. Epub 2022 Jul 1. PMID: 35776372; PMCID: PMC9848034.

14. Yarnall KSH, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primary care: is there enough time for prevention? Am J Public Health. 2003;93(4):635–641. Available from: doi: 10.2105/ajph.93.4.635.

15. Privett N, Guerrier S. Estimation of the time needed to deliver the 2020 USPSTF preventive care recommendations in primary care. Am J Public Health. 2021;111(1):145-149. Available from: 10.2105/AJPH.2020.305967

16. Østbye T, Yarnall KSH, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann Fam Med. 2005;3(3):209–214. Available from: doi: 10.1370/afm.310

17. Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat BMJ 2023;380:e072953. Available from: doi:10.1136/bmj-2022-072953.


Mai mult | Read more about Bariere în implementarea optimă a ghidurilor recomandate în prevenirea și managementul bolilor în medicina de familie


Chorea Gravidarum: review narativ



Coreea gravidarum este o tulburare clinică care debutează în timpul sarcinii și se caracterizează clinic prin mișcări anormale, bruște, neregulate, imprevizibile și involuntare, precum și prin modificări de personalitate, modificări ale dispoziției, depresie, disartrie, turetism, halucinații hipnice severe, delir și deficite cognitive cronice.


Îngrijirea paliativă în bolile respiratorii cronice non-oncologice: managementul dispneei



Dispneea este cel mai frecvent și împovărător simptom al bolilor cronice respiratorii progresive. El determină dizabilități considerabile însoțite de anxietate importantă, izolare socială și scăderea calității vieții pacientului.


Avantaje privind analiza materiilor fecale



Folosim des doar mici detalii din analiză materiilor fecale și nu putem cere la laborator această analiză, așa cum cerem examen sumar de urină.


Retrospectiva infectiei cu Epstein-Barr cauzatoare de sindromul de oboseală cronică sau encefalita mialgică



Rezumat

SOC/EM (sindromul de oboseală cronică/encefalomielită mialgică) reprezintă o entitate patologică complexă cu mecanisme imunologice și fiziopatologice incomplet elucidate până la ora actuală, care presuspune de-asemenea reactivarea EBV la o anumită subcategorie de pacienți. Reprezintă la nivel mondial un subiect de mare interes, având in vedere asemănările izbitoare cu statusul de ”long COVID” identificat pe durata și post-pandemie datorată Coronavirusului 19. Atât entitatea ”long COVID”, cât și SOC/EM presupun sindrom inflamator multisistemic cu alterări imunologice, inflamație cronică și reactivare virală.

Simptomatologia clinică este una diversă și cuprinde astenie, oboseală cronică, afectare cognitivă și neurologică, mialgii, artralgii, tulburări gastrointestinale, tulburări de somn. În ambele patologii s-a observat că reactivarea EBV a fost elementul comun. Desigur că acestea se manifestă pe un anumit teren individual susceptibil, respectiv implicarea genetică având o contribuție aparte, subiect de mare interes pentru viitoare cercetări. SOC/EM ajunge să afecteze până la 2.5% din populația globală. Importanța subiectului se datorează și faptului că din urmă se apropie covârșitor și sindromul Burnout, care a ajuns să afecteze un procent de până la 74% din pacienții care sunt activi și lucrează ca angajați în diferite domenii. Adresabilitatea pentru simptome Burnout-like la nivel de cabinete ambulatorii a crescut foarte mult în perioada post-pandemică, fiind astfel necesară o abordare unitară la nivel mondial pentru un diagnostic precoce corect. Impactul asupra calității vieții pacienților este unul foarte mare, cu consecințe nu doar la nivel individual, ci și la nivelul sistemelor sanitar, social, economic.

Concluzii: Datele științifice actuale și perspectivele viitoarelor cercetări în legătură cu VEB și SOC/EM stimulează dialogul între comunitățile științifice și medicale pentru a contribui la avansarea cunoștințelor și îmbunătățirea calității vieții pacienților afectați de această asociere complexă. Prin evaluarea amplă a acestui impact asupra calității vieții, este important să înțelegem complexitatea și amploarea consecințelor SOC/EM și să subliniem nevoia unei abordări comprehensive în gestionarea acestei afecțiuni. Dezvoltarea strategiilor de intervenție care abordează atât aspectele fizice, cât și cele psiho-sociale reprezintă un pas crucial pentru îmbunătățirea vieții pacienților afectați de această afecțiune debilitantă.

Cuvinte cheie: Virusul Epstein Barr, sindromul de oboseală cronică, encefalomielită mialgică


MEDICAL PRACTICE
Review
Retrospective of Epstein-Barr infection causing chronic fatigue syndrome or myalgic encephalitis
Abstract
Chronic fatigue syndrome (CFS) also named as myalgic encephalomyelitis (EM) represents a complex pathological entity with immunological and pathophysiological mechanisms incompletely elucidated to date, which also presumes Epstein-Barr viral (EBV) reactivation in a certain subcategory of patients. It represents a topic of great interest worldwide, given the striking similarities with the „long COVID” status identified during and post-pandemic due to the Coronavirus 19. Both the entity „long COVID” and CFS/ME assume a multisystemic inflammatory syndrome with immunological alterations, chronic inflammation and viral reactivation.
The clinical symptomatology is diverse and includes asthenia, chronic fatigue, cognitive and neurological impairment, myalgias, arthralgias, gastrointestinal disorders, sleep disorders. In both pathologies, EBV reactivation was observed to be the common element. Of course, these elements act on a certain individual susceptible ground, namely the genetic involvement having a special contribution, a subject of interest for future research. CFS/EM affects up to 2.5% of the global population. The importance of the subject is also due to the fact that Burnout syndrome is overwhelmingly approaching, which has come to affect a percentage of up to 74% of patients who are active and work in various fields as employees. Addressability for Burnout-like symptoms at the outpatient clinic level has increased greatly in the post-pandemic period, thus requiring a unified approach worldwide.
Conclusions: Current scientific data and future research perspectives on EBV and CFS/EM stimulate dialogue between the scientific and medical communities to contribute to advancing knowledge and improving the quality of life of patients affected by this complex association. By comprehensively evaluating this impact on quality of life, it is important to understand the complexity and magnitude of the consequences of CFS/EM and to emphasize the need for a comprehensive approach in the management of this condition. The development of intervention strategies that address both physical and psychosocial aspects is a crucial step in improving the lives of patients affected by this debilitating condition.
Keywords: Epstein-Barr Virus, chronic fatigue syndrome, myalgic encephalomyelitis

Mai mult | Read more about Retrospectiva infectiei cu Epstein-Barr cauzatoare de sindromul de oboseală cronică sau encefalita mialgică


Agranulocitoza cu determinare medicamentoasă: prezentare de caz



Rezumat

Agranulocitoza reprezintă un eveniment advers sever cunoscut în literatură ca fiind asociat cu agenții antitiroidieni și necesită  diagnostic precoce și tratament rapid instituit. Deși dezvoltarea agranulocitozei are de obicei o relație cu doza administrată, uneori chiar o doză mică de agent antitiroidian poate declanșa această afecțiune. De obicei, agranulocitoza apare în primele 3 luni de la începerea tratamentului, dar există și situații în care pacienții dezvoltă această afecțiune după un tratament pe termen lung. Întreruperea și apoi reluarea aceleiași terapii cu medicamente antitiroidiene pot, de asemenea, să constituie un factor de risc pentru agranulocitoză, așa cum s-a întâmplat în acest caz. Tratamentul implică întreruperea medicamentului, administrarea de antibiotice cu spectru larg în cazul suspiciunii de infecție și terapie cu factor stimulant al coloniilor de granulocite (G-CSF). Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 51 de ani, care se prezintă la medic, acuzând febră, disfagie și dispnee, simptome debutate cu o zi anterior prezentării. Din antecedentele personale patologice amintim faptul că aceasta suferea de boala Graves, diagnosticată în urmă cu 13 ani, sub tratament cu tiamazol 10-20 mg/zi și administrare frecventă de metamizol 500mg pentru dureri dentare. Corelând simptomatologia clinică și analizele de laborator care au decelat leucopenie cu neutropenie și hiperfuncția tiroidiană, s-a ridicat suspiciunea de agranulocitoză apărută în contextul terapiei cu medicamente antitiroidiene și uzul frecvent de metamizol. Date anamnestice ulterioare, au relevat faptul că pacienta a întrerupt medicația antitiroidiană, reluând-o recent înainte de prezentarea la medic, fapt ce a dus la confirmarea diagnosticului de agranulocitoză post-medicamentoasă. După ajustarea dozelor tratamentului cu tiamazol și inițierea tratamentului cu factor G-CSF și Ceftriaxonă 2g/zi (pentru febra neutropenică), starea generala a pacientei s-a ameliorat, cu normalizarea consecutivă a numărului de leucocite, cu monitorizarea atentă, fără repetarea agranulocitozei.

Cuvinte cheie: agranulocitoză, reacții adverse, complianța la tratament


MEDICAL PRACTICE
Case presentation
Drug-induced agranulocytosis: case presentation
Abstract
Agranulocytosis is associated with an adverse event related to antithyroid agents and requires prompt diagnosis and treatment. Although the development of agranulocytosis is usually related to the administered dose, sometimes even a low dose of antithyroid agent can trigger this condition. Agranulocytosis usually occurs within the first 3 months after starting treatment, but also patients may develop this condition after long-term treatment. Interruption and then resumption of the same antithyroid therapy may also be a risk factor for agranulocytosis, as occurred in this case. Treatment involves discontinuation of the drug, administration of broad-spectrum antibiotics if infection is suspected, and granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) therapy. Symptoms, i.e. fever, dysphagia, and dyspnea, started a day before presenting to the doctor. From personal pathological antecedents we recall that she suffered from Graves’ disease, diagnosed 13 years ago, under treatment with thiamazole 10-20 mg/day and frequent use of metamizole 500 mg for teethache. By correlating the clinical symptomatology and laboratory tests that revealed leukopenia with neutropenia and thyroid hyperfunction, the suspicion of agranulocytosis, arising in the context of antithyroid drug therapy and also due to the use of metamizole, was raised. Subsequent anamnestic data revealed the fact, that the patient stopped the antithyroidian medication, resuming it recently before the onset of symptoms, which led to the confirmation of the diagnosis of post-drug agranulocytosis. After adjusting the dozes of thiamazole, initiating of G-CSF therapy and Ceftriaxone 2g/day (for neutropenic fever), the patient’s general condition improved, with the subsequent normalization of the leukocyte count, with careful monitoring, without recurrence of agranulocytosis.
Keywords: agranulocytosis, side effects, treatment compliance

Mai mult | Read more about Agranulocitoza cu determinare medicamentoasă: prezentare de caz


Necesitatea extinderii intervențiilor de prevenție primară a cancerelor gastrointestinale emergente



În prezent, prevalența cancerelor gastrointestinale (GI) este în continuă creștere și reprezintă mai mult de un sfert din toate cancerele (1). Incidența cancerului colorectal (CRC) a crescut într-un ritm alarmant (2), în special în rândul adulților tineri în ultimele decenii (3). În ciuda unui prognostic mai bun al cancerelor gastrointestinale în rândul pacienților tineri, povara este semnificativă, având în vedere că aceștia au o speranță de viață lungă și constituie factorii care contribuie la economie și sprijinul familiei (4).

Dezvoltarea socioeconomică are ca rezultat schimbări ale stilului de viață, inclusiv modificări ale obiceiurilor alimentare de la dietele tradiționale locale la diete occidentale mai puțin sănătoase. Există un consens din ce în ce mai mare cu privire la obiceiurile alimentare ca factori de risc relevanți pentru apariția cancerelor gastrointestinale, pe lângă fumat și consumul de alcool cele mai frecvent asociate.

Consumul crescut de alimente procesate contribuie la epidemia actuală de obezitate și tulburări metabolice, care sunt direct sau indirect asociate cu apariția diferitelor boli cronice netransmisibile și a cancerelor gastrointestinale (5).

Mecanismele patologice propuse pentru asocierea epidemiologică dintre obezitate și cancerul gastrointestinal sunt rezistența la insulină, hiperinsulinemia, stresul oxidativ, inflamația cronică și producția de adipocytokine (6).

Influențarea unui alt factor de risc, sedentarismul prin creșterea activității fizice reduce riscul de dezvoltare a CCR, deși mecanismele nu sunt complet înțelese. S-a sugerat recent că modificările induse de efortul fizic în microbiota intestinală ar putea juca un rol important (7).

Mai multe tipuri de cancer GI au fost asociate cu consumul de alcool. Cancerul esofagian cu celule scuamoase (CE), dar nu și adenocarcinomul esofagian, este asociat cu consumul de alcool. Studiile au arătat rezultate diferite în ceea ce privește CCR și cancerul pancreatic (PC); riscul pentru PC pare să fie legat de consumul excesiv de alcool, iar riscul de CRC este asociat cu consumul moderat sau intens de alcool (8). Raportul World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research-2018 a observat un risc crescut de cancer gastric la pacienții cu un consum de alcool >45 g/zi și că carcinomul hepatocelular (HCC) este direct legat de consumul de alcool. Ultima asociere este determinată în principal de ciroza legată de alcool și de consumul de alcool la purtătorii virusului hepatitei B sau C (9). Alcoolul favorizează carcinogeneza prin mai multe căi: etanolul și metabolitul său, acetaldehida, afectează metilarea ADN-ului, ducând la exprimarea oncogenelor; acetaldehida afectează și sinteza și reparația AND-ului provocând mutații; inflamație, inducerea stresului oxidativ, perturbarea absorbției folatului, funcția redusă a sistemului imunitar, disbioza microbiomului și ciroza hepatică (8).

Medicii de familie, școala și medicii școlari trebuie să se implice in programe de educație pentru sănătate susținute cu impact asupra stilului de viață nesănătos in creșterea incidenței și prevalenței cancerelor gastrointestinale ca fenomen global.

În contextul schimbărilor progresive ale societății, medicii de familie si asistentele medicale ar trebui să-și intensifice intervențiile preventive asupra comportamentelor nesănătoase, obiceiurilor alimentare și activității fizice scăzute, cu impact asupra creșterii dezvoltării cancerelor gastrointestinale la care asistăm în prezent.

 


The need to scale up primary prevention interventions for emerging gastrointestinal cancers

Currently, the prevalence of gastrointestinal (GI) cancers are continuously increasing and represents more than a quarter of all cancers (1).

The incidence of colorectal cancer (CRC) has been rising at an alarming rate (2), particularly among young adults over the last decades (3). Despite the better prognosis of GI cancers among younger patients the burden can be significant given that they have a long-life expectancy and constitute the contributors to the economy and family support (4). Socioeconomic developments result in lifestyle changes, including dietary habits from traditional local diets to less healthy Western diets. There is a growing consensus concerning dietary habits as relevant risk factors for the emergence of GI cancers in addition to smoking and alcohol consumption being most associated.

Increased consumption of processed foods contributes to the current epidemic of obesity and related metabolic disorders which are directly or indirectly associated with the emergence of various chronic noncommunicable diseases and GI cancers (5).

Pathological mechanisms proposed for the epidemiological association between obesity and gastrointestinal cancer are insulin resistance, hyperinsulinemia, oxidative stress, chronic inflammation, and adipocytokine production (6).

Influencing another risk factor, sedentary lifestyle by increasing physical activity reduces the risk of developing CRC, although the mechanisms are not fully understood. It has recently been suggested that exercise-induced changes in gut microbiota may play an important role (7).

Several GI cancers have been associated with alcohol consumption. Squamous cell esophageal cancer (EC), but not esophageal adenocarcinoma, is associated with alcohol consumption. Studies have shown varying results regarding CRC and pancreatic cancer (PC); the risk for PC seems to be related to heavy drinking, and the risk for CRC is associated with moderate or heavy drinking (8). The World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research-2018 report observed an increased risk of gastric cancer in patients with an alcohol intake of >45 g/day and that hepatocellular carcinoma (HCC) is directly linked to alcohol drinking.  The last association is mainly driven by alcohol-related cirrhosis and alcohol consumption in carriers of hepatitis B or C virus (9).  Alcohol might foster carcinogenesis through several pathways: ethanol and its metabolite, acetaldehyde, can impact DNA methylation, leading to the expression of oncogenes; acetaldehyde forms DNA adducts that impair DNA synthesis and repair and cause mutations; inflammation, induction of oxidative stress, disruption of folate absorption, reduced function of the immune system, dysbiosis of the microbiome and liver cirrhosis (8).

Family doctors, school doctors and school educators must be involved in sustained health education programs with impact on the unhealthy lifestyle that increase the incidence and prevalence of gastrointestinal cancers as a global phenomenon.

In the context of progressive changes in society, family doctors and nurses should intensify their preventive interventions on unhealthy behaviors, eating habits and low physical activity, with an impact on the increase in the development of gastrointestinal cancers that we are currently witnessing.

   Bibliografie/References

  1. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, Bray F. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries. CA Cancer J. Clin.2021;71:209-249.
  2. Xi Y, Xu P. Global colorectal cancer burden in 2020 and projections to 2040.  Oncol.2021;14:101174.
  3. Vuik FE, Nieuwenburg SA, Bardou M, Lansdorp-Vogelaar I, Dinis-Ribeiro M, Bento MJ et al. Increasing incidence of colorectal cancer in young adults in Europe over the last 25 years. Gut2019;68:1820-1826.
  4. Li J. Digestive cancer incidence and mortality among young adults worldwide in 2020: A population-based study. World J. Gastrointest. Oncol.2022;14:278-294.
  5. Chung A, Westerman L, Martin J, Friel S. The commercial determinants of unhealthy diets. Public Health Res. Pract.2022;32:e3232221.
  6. Deng T, Lyon CJ, Bergin S, Caligiuri MA, Hsueh WA. Obesity, Inflammation, and Cancer.  Rev. Pathol.2016;11:421-449.
  7. Boytar AN, Nitert MD, Morrision M, Skinner TL, Jenkins DG. Exercise-induced changes to the human gut microbiota and implications for colorectal cancer: A narrative review.  Physiol.2022;600:5189-5201.
  8. Jardim SR, de Souza LMP, de Souza HSP. The Rise of Gastrointestinal Cancers as a Global Phenomenon: Unhealthy Behavior or Progress?  J. Environ. Res. Public Health2023;20: 3640. Available from: https://doi.org/10.3390/ijerph20043640.
  9. Clinton SK, Giovannucci EL, Hursting SD. The World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research Third Expert Report on Diet, Nutrition, Physical Activity, and Cancer: Impact and Future Directions. J. Nutr. 2020;150:663-671.

Mai mult | Read more about Necesitatea extinderii intervențiilor de prevenție primară a cancerelor gastrointestinale emergente


Fragilitate și sarcopenie: provocări pentru asistența medicală primară



Rezumat

Fragilitatea și sarcopenia sunt concepte legate de îmbătrânirea populației la nivel mondial. Diferite diagnostice sunt dezvoltate pentru a evalua fragilitatea și sarcopenia. Ambele concepte sunt legate, dar nu sunt aceleași. În majoritatea țărilor europene, profesioniștii din domeniul sănătății primare sunt văzuți ca primii care au semnalat fragilitatea/sarcopenia. Ei pot folosi diverse instrumente validate pentru a face acest lucru. Tratamentul în cooperare cu un geriatru poate fi recomandat.

Cuvinte cheie: fragilitate, sarcopenie, îmbătrânire


PRACTICA MEDICALĂ
UpToDate
Frailty and Sarcopenia: challenges for primary health care

Abstract

Frailty and Sarcopenia are concepts related to the ageing of the population worldwide. Various diagnostic are development to assess frailty and sarcopenia. Both concepts are related but are not the same. In most European countries primary health care professionals are seen as the first ones to signalise frailty/sarcopenia. They may use various validated instruments to do so. Treatment in cooperation with a geriatrician may be recommended.

Keywords: frailty, sarcopenia, ageing.


Mai mult | Read more about Fragilitate și sarcopenie: provocări pentru asistența medicală primară


Medicul de familie temelia proiectului pilot de screening ROCCAS 2 din România



Rezumat Cancerul colorectal reprezintă o problemă gravă de sănătate publică prin rata de mortalitate ridicată. Fiind o afecțiune care poate fi depistată în stadii incipiente sau premaligne, total asimptomatice, cu ajutorul unor teste fiabile, convenabile ca preț și acceptate de populație, cancerul colorectal îndeplinește toate atuurile unui screening populațional. România a optat ca acest screening […]


Controverse în terapia medicamentoasă a bronșiolitei – review narativ



Rezumat

Bronșiolita acută este una dintre cele mai comune cauze de spitalizare la copii sub 2 ani, cu un vârf de incidență între 2 si 6 luni. Etiologia este virală, tratamentul recomandat fiind suportiv în toate cazurile. Totuși, mai sunt cazuri care necesită mai mult decât aceasta abordare, astfel că dintre cele mai recente studii, soluția hipertonică salină, bronhodilatatoarele și β-agoniștii de scurtă durată pot avea efect la anumiți pacienți. Prevenția cu anticorpi monoclonali de virus sincițial respirator pot fi o opțiune la pacienții cu anumiți factori de risc. Educația pacientului ar trebui să fie prioritară cuprinzând sfaturi de limitarea expunerii la fumul de țigară și de menținere a alimentației naturale cât mai mult.

Cuvinte cheie: bronșiolita acută, copii, prevenție


ORIGINAL ARTICLE
Review
Controversies in drug therapy of bronchiolitis – narrative review

Abstract

Acute bronchiolitis is one of the most common causes of hospitalization in children under 2 years old with a peak between 2 and 6 months. The etiology being viral, the recommended treatment is supportive in all cases. Nevertheless, there are cases which need more than this, so between the most recent studies, nebulized hypertonic saline solution, bronchodilators and short action beta agonists could have some effect on certain groups of patients. Prevention with monoclonal RSV antibodies could be an option for high risk patients. Emphasis should be given to patient education, tobacco exposure should be limited as much as possible and we should encourage mothers to exclusively breastfeed infants till at least 4 months of age.

Keywords: acute bronchiolitis, children, prevention


Mai mult | Read more about Controverse în terapia medicamentoasă a bronșiolitei – review narativ