Editorial

Articolele publicate în rubrica Editorial sunt de regulă scrise de redactorul șef al revistei și exprimă punctul de vedere oficial al conducerii redacției într-o problemă actuală și importantă.

Editorialul este considerat coloană vertebrală a unei revistei și argumentează subiectul ales; de obicei editorialul doar punctează, nu analizează, urmărind să-i convingă pe cititori.

Editorialul exprimă atitudinea fată de politici sanitare, realităti, tendințe, evoluții din practică medicală, din sistemele de asistentă medicală și din organizațiile profesionale. De asemenea, poate realiza legătura dintre manuscrisele publicate cu un context mai larg.

Redacția poate invita, dacă este necesar, experți care să comenteze sau să-și expună punctele de vedere în cadrul unui Editorial.

La fel că toate articolele de pe site, Editorialul poate fi comentat de cititori; se poate posta un comentariu direct de pe pagină unde a fost publicat sau se poate trimite o Opinie, un Comentariu sau o Scrisore către editor pe adresa electronică a redacției, editor@remedfam.ro.

De ce au nevoie medicii să citească publicații medicale?

Dr Marinela van den Heuvel-Olăroiu

Doctor în științe medicale, Fondator și Redactor șef al Revistei Române de Medicină de Familie

Într-o lume medicală dominată de globalizarea informației, utilizarea algoritmilor, diseminarea de informații online țintite și implementarea AI (Artificial Intelligence) în editarea științifică, mai simt nevoia medicii să citească publicațiile medicale în sensul tradițional al cuvântului?

Cunoștințele învățate la facultate nu sunt suficiente pentru întreaga carieră, practica medicală este într-o continuă schimbare datorită noilor descoperiri științifice și/sau reglementărilor legale, iar revistele medicale rămân o sursă importantă de informații utile și verificate. Prin urmare, nevoia de actualizare a cunoștințelor îi ajută pe medici să practice medicină bazată pe dovezi, să afle despre medicamente, proceduri și tehnologii noi de prevenție, diagnostic și tratament și să își îmbunătățească astfel deciziile medicale prin compararea rezultatelor studiilor și inovațiilor medicale.

Citirea și înțelegerea literaturii științifice sunt forme de educație medicală continuă și fac parte din menținerea competenței profesionale. Decenii la rând, revistele medicale au promovat și au contribuit la diseminarea cunoștințelor medicale și la inițierea de dezbateri etice și deontologice în societate (1). Revistele medicale cu peer-review au proceduri stricte de selecție și de verificare a rezultatelor studiilor științifice pe care le revizuiesc și le îmbunătățesc periodic.

Interesul profesioniștilor din sănătate pentru citirea și utilizarea informațiilor din revistele medicale încă nu a dispărut, dar s-a schimbat modul în care aceștia consumă informația medicală. Astfel, studiile arată că lipsa timpului (2) este unul dintre principalele motive ale schimbării, lectura aprofundată cere timp și concurează cu timpul acordat consultațiilor și birocrației din practica de zi cu zi. Alte motive invocate de medici sunt:

-abundența enormă de informații – numărul articolelor publicate a crescut atât de mult, încât medicului îi este dificil să decidă ce merită citit.

– trecerea de la „revistă” la informație la cerere – medicii preferă să caute exact răspunsul de care au nevoie pentru un pacient, în loc să parcurgă sistematic un număr întreg al unei reviste.

– concurența surselor rapide de informare – ghidurile, bazele de date, platformele de educație medicală continuă, newsletterele, podcasturile, rețelele profesionale și, mai recent, instrumentele bazate pe AI oferă informația într-o formă mult mai rapidă și mai ușor de filtrat.

– formatul tradițional al articolelor nu mai corespunde nevoilor medicului modern, ocupat – un articol de 10–20 de pagini poate fi foarte valoros științific, dar, în practică, medicul poate avea nevoie doar de concluzia clinică, prezentată într-o formă ușor de citit în 2–3 minute, de exemplu, doar rezumatul și concluziile.

– relevanța informației – medicul nu vrea doar „mai multă informație”, ci informație relevantă pentru practica sa. Dacă revista conține multe articole foarte specializate, preclinice sau cu aplicabilitate clinică redusă, interesul pentru lectură integrală scade.

În acest context, formatul electronic al unei reviste facilitează mai bine diseminarea cunoștințelor și căutarea rapidă, este mai ieftin și mai prietenos cu mediul înconjurător. Revistele tipărite au pierdut teren, nu neapărat pentru că medicii, în special cei tineri, nu mai sunt interesați de informația științifică, ci pentru că preferă accesul digital (3,4,5).

Revistele medicale ar trebui altfel concepute încât să fie mai utile, mai accesibile și mai integrate în activitatea lor profesională prin:

– conținut relevant pentru practică de zi cu zi – articole scurte, ghiduri practice, cazuri clinice, algoritmi de diagnostic și tratament, noutăți care pot schimbă conduită medicală.

– informațiile esențiale prezentate la început – un „Clinical Takeaway” de câteva rânduri care să permită medicului să înțeleagă rapid de ce este important articolul.

– acces digital foarte bun și utilizare ușoară – versiuni digitale (și pe telefonul mobil), notificări personalizate și posibilitatea de a salva articole pentru citire ulterioară.

– personalizarea conținutului – de exemplu: medicul de familie să primească prioritar articolele de profil care corespund intereselor sale, nu un volum mare de informații nerelevante.

– mai puține articole, dar mai relevante – într-un mediu online cu foarte multă informație, selecția și filtrarea devin mai valoroase decât cantitatea.

– existența unei legături directe cu educația medicală continuă – articolele pot fi asociate cu întrebări de verificare, cazuri clinice și credite EMC.

– formate rapide – podcasturi, abstracte vizuale, rezumate audio, infografice, videoclipuri scurte și newslettere cu cele mai importante noutăți.

– implicarea medicilor – sondaje despre temele care îi interesează, posibilitatea de a propune subiecte și rubrici realizate de practicieni.

– calitate și independență editorială – medicii trebuie să aibă încredere că informația este riguroasă, transparentă și clar separată de interesele comerciale.

– recunoașterea lecturii ca activitate profesională – dacă lectura contribuie concret la dezvoltarea profesională, ea trebuie să fie ușor de documentat și valorizată. Iar medicii ar trebui să învețe asta în timpul studiilor.

În concluzie, medicii nu și-au pierdut încă interesul pentru informația oferită de publicațiile medicale, dar sunt mai puțin interesați să citească reviste și articole în întregime. Așadar, pentru o revistă medicală modernă, problema nu este doar cum îi facem pe medici să citească, ci cum le oferim în 3–5 minute informația pe care o pot folosi în practică de mâine.

Why do physicians need to read medical publications?

Marinela van den Heuvel-Olaroiu, MD, PhD

Founder and Editor in Chief of Romanian Journal of Family Medicine

In a medical world dominated by the globalization of information, the use of algorithms, the dissemination of targeted online information and the implementation of AI (Artificial Intelligence) in scientific publishing, do physicians still feel the need to read medical publications in the traditional way?

The knowledge learned during medical education is not enough for the entire career, medical practice is constantly changing due to new scientific findings and/or legal regulations. Therefore, medical journals remain an important source of useful and verified information. The need to update knowledge helps physicians to practice evidence-based medicine, to learn about new drugs, procedures and technologies for prevention, diagnosis and treatment and thus improve their medical decisions by comparing the results of studies and medical innovations.

Reading and understanding scientific literature is a form of continuing medical education and is part of maintaining professional competence. For decades, medical journals have promoted and contributed to the dissemination of medical knowledge and the initiation of ethical and deontological debates in society (1). Peer-reviewed medical journals have strict procedures for selecting and verifying the results of scientific studies, which they periodically review and improve.

The interest of health professionals in reading and using information from medical journals has not yet disappeared, but the way in which they consume medical information has changed. Thus, studies show that lack of time (2) is one of the main reasons for the change, in-depth reading requires time and competes with the time given to consultations and bureaucracy in everyday practice. Other reasons cited by physicians are:

– the enormous abundance of information – the number of published articles has increased so much that it is difficult for the doctor to decide what is worth reading.

– the shift from “journal” to “information on demand’’ – physicians prefer to search for the exact answer they need for a patient, rather than systematically going through an entire issue of a journal.

– the competition of fast information sources – guides, databases, continuing medical education platforms, newsletters, podcasts, professional networks and, more recently, AI-based tools, provide information in a much faster and easier to filter form.

– the traditional format of articles no longer meets the needs of the modern, busy physician – a 10–20 page article can be very valuable scientifically, but the physician may need, in practice, only the clinical conclusion presented in a form that can be read in 2–3 minutes, for example only the summary and conclusions.

– the relevance of the information – the physician does not just want “more information”, but information that is relevant to his or her practice. If the journal contains many highly specialized, preclinical or low-clinical articles, the interest in reading the entire article decreases.

In this context, the electronic format of a journal facilitates better knowledge dissemination and rapid search, is cheaper and more environmentally friendly. Printed journals have lost ground, not necessarily because physicians, especially young ones are no longer interested in scientific information, but because they prefer digital access (3,4,5).

Medical journals should be designed differently to be more useful, more accessible and more integrated into their professional activity through:

– content relevant to daily practice – short articles, practical guides, clinical cases, diagnostic and treatment algorithms, news that can change the choice of medical conduct.

– essential information presented at the beginning – a few lines of “Clinical Takeaway” that allows the doctor to quickly understand why the article is important.

– very good digital access and easy to use i.e. – digital versions (also for mobile phone), space for personalized notifications and the possibility of saving articles for later reading.

– content personalization – for example: the family physician should receive priority articles that correspond to his interests, not a large volume of irrelevant information.

– fewer articles, but more relevant – in an online environment with a lot of information, selection and filtering become more valuable than quantity.

– the direct connection with continuing medical education – articles may include verification questions, clinical cases and EMC credits.

– quick formats – podcasts, visual abstracts, audio summaries, infographics, short videos and newsletters with the most important news.

– physician involvement – ​​surveys on what topics interest them, the possibility of proposing topics and columns made by practitioners.

– editorial quality and independence – physicians must trust that the information is rigorous, transparent and clearly separated from commercial interests.

– recognition of reading as a professional activity – if reading is to contribute to professional development, it must be easy to document and value. And physicians have to learn this during their education.

In conclusion, physicians should not lose yet their interest in the information provided by medical publications, but they are less interested in reading journals and articles in their entirety. Therefore, for a modern medical journal, the problem is not only how to get doctors to read but how to provide them with information in 3–5 minutes that they can use in tomorrow’s practice.

Bibliografie/References

  1. Andrès E, Lavigne T. Medical Journals: Role, Place, Issues, and Future Challenges. J Clin Med. 2024;13(7):2059. Vailable from doi: 10.3390/jcm13072059. PMID: 38610823; PMCID: PMC11012967.
  2. Trailokya AA. Why Medical Doctors Hesitate to Write for Scientific Journals? Available from: https://www.japi.org/article/japi-73-3-108 {Accessed 15th August 2026].
  3. Singla, P., Tsang, S., Mazzeffi, M. et al. Impact of transition of medical journals from print to online-only on their scholarly performance. Scientometrics 2024;129:2855–2866. Available from: https://doi.org/10.1007/s11192-024-04998-1.
  4. Sathe NA, Grady JL, Giuse NB. Print versus electronic journals: a preliminary investigation into the effect of journal format on research processes. J Med Libr Assoc. 2002;90(2):235-43. Available from: PMID: 11999183; PMCID: PMC100770.
  5. Austin RE. Online vs Print Publication: The Case for Online Publication. Aesthet Surg J. 2021;41(9):1104-1105. Available from: doi: 10.1093/asj/sjab267. PMID: 34185834; PMCID: PMC8361363.

Mai mult | Read more about De ce au nevoie medicii să citească publicații medicale? …

Infecția cu Hantavirus ar trebui să fie o preocupare pentru profesioniștii din asistența medicală primară?

Prof. univ. habil. dr. Mira Florea

UBBMed, Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca, România

Hantavirusurile sunt virusuri ARN zoonotice care aparțin familiei Hantaviridae și se transmit în principal prin expunerea la excrementele rozătoarelor infectate. În prezent, Hantaviridae cuprinde 7 genuri și 53 de specii. Mai multe hantavirusuri, cum ar fi virusul Hantaan, virusul Seul, virusul Dobrava-Belgrad, virusul Puumala, virusul Andes și virusul Sin Nombre, sunt extrem de patogene pentru oameni (1). Hantavirusul Andes este unic prin faptul că poate fi transmis de la persoană la persoană (2).

Bolile umane cauzate de hantavirusuri au devenit o problemă semnificativă de sănătate publică din cauza morbidității și mortalității ridicate in unele regiuni, a tabloului clinic nespecific la debut, a evoluției potențial severe și a răspândirii geografice tot mai mari. În Europa, virusul Puumala se numără printre cele mai frecvente hantavirusuri și provoacă o formă mai ușoară de febra hemoragica cu sindrom renal (FHSR), cunoscută sub numele de nefropatie epidemică. În America, virusul Sin Nombre și virusul Andes sunt cauze majore ale sindromului cardio-pulmonar cu Hantavirus (CPH), care se asociază cu rate de mortalitate care se apropie de 30-40%. Rapoartele recente continuă să demonstreze relevanța hantavirusului ca infecție emergentă.

Pentru profesioniștii din asistența medicală primară, infecția cu hantavirus reprezintă o provocare importantă în diagnostic. Manifestările precoce seamănă adesea cu gripa, COVID-19, leptospiroza, dengue sau pneumonia dobândită în comunitate, putând întârzia diagnosticul și trimiterea la un specialist. Deoarece recunoașterea precoce influențează semnificativ rezultatele, conștientizarea în rândul medicilor din prima linie este esențială.

Hantavirusurile sunt distribuite la nivel global și menținute în rezervoare de rozătoare. Transmiterea la oameni are loc de obicei prin inhalarea particulelor aerosolizate contaminate cu urină, salivă sau fecale de rozătoare. Expunerea ocupațională și de mediu joacă un rol major, în special în rândul fermierilor, lucrătorilor silvici, personalului militar, turiștilor în tabără și persoanelor care locuiesc în medii rurale.

Principalul mecanism patologic al bolii cu hantavirus este creșterea permeabilității vasculare cauzată de disfuncția endotelială și leziunile mediate imun. Virusul infectează celulele endoteliale fără a produce efecte citopatice directe. În schimb, răspunsul imun al gazdei contribuie substanțial la leziuni și extravazări capilare, hipotensiune arterială, edem pulmonar și leziuni renale (2).

Deoarece manifestările clinice la debut imită bolile virale comune, pacienții se prezintă frecvent inițial la unitățile de asistență medicală primară.

La unii indivizi, infecția cu hantavirus progresează rapid de la un prodrom febril la o compromitere respiratorie în câteva ore cu dispnee, tuse neproductivă, edem pulmonar, hipotensiune arterială și șoc, necesitând asistență medicală intensivă. Mortalitatea rămâne ridicată în ciuda progreselor în îngrijirea de susținere cardio-respiratorie avansată.

Febra hemoragică cu sindrom renal (FHSR) se prezintă cu: febră, manifestări hemoragice, hipotensiune arterială, insuficiență renală severă și șoc. Testele de laborator evidențiază trombocitopenie, creșterea creatininei service și proteinurie, iar radiografiile pulmonare arată prezenta infiltratelor pulmonare (3).

Provocările în asistența medicală primară se referă la diagnosticul precoce, care este dificil deoarece simptomele inițiale sunt nespecifice și boala este relativ rară în unele regiuni. Cu toate acestea, câteva constatări ar trebui să ridice suspiciuni: boală febrilă asociată cu trombocitopenie, simptome respiratorii acute cu expunere la rozătoare, leziune renală acută fără explicație clară, expunere la medii rurale sau zone cu animale sălbatice, expunere ocupațională la rozătoare. Confirmarea bolii se realizează prin serologie, detectând anticorpi IgM specifici hantavirusului sau prin testare PCR în laboratoare specializate.

În prezent, nu există o terapie antivirală eficientă pentru infecția cu hantavirus. Tratamentul este nespecific, de susținere cardio-respiratorie și renală. Recunoașterea precoce și trimiterea promptă către asistență medicală de nivel superior sunt responsabilități esențiale pentru profesioniștii din asistența medicală primară. Unele studii au evaluat ribavirina, în special în FHSR, dar dovezile rămân inconsistente, în special pentru CPH.  Vaccinurile experimentale și imunoterapiile sunt în curs de investigare, dar nu sunt încă disponibile pe scară largă.

Rolul asistenței medicale primare este de consiliere preventivă și educare a populației cu risc cu privire la: măsuri de control al rozătoarelor, curățarea zonelor contaminate cu rozătoare, evitarea aerosolizării în timpul curățării, utilizarea dezinfectanților și a echipamentelor de protecție, depozitarea adecvată a alimentelor în mediul rural. Profesioniștii din asistența medicală primară contribuie, de asemenea, la supraveghere prin recunoașterea cazurilor suspecte și raportarea lor promptă către autoritățile de sănătate publică. Deși infecția cu hantavirus rămâne relativ neobișnuită în comparație cu alte boli infecțioase întâlnite în asistența medicală primară, evoluția sa potențial fatală face ca conștientizarea clinică să fie esențială.  Suspiciunea clinica precoce poate îmbunătăți semnificativ rezultatele prin trimitere la timp și gestionarea complicațiilor.

Schimbările climatice, perturbările ecologice și interacțiunea umană tot mai intensă cu habitatele rozătoarelor pot crește și mai mult riscul apariției și extinderii geografice a hantavirusului. În plus, au fost identificate noi hantavirusuri care infectează liliecii, rozătoarele, șoarecii, amfibienii și peștii (1).

Medicii de familie ar trebui să fie conștienți de infecția cu hantavirus, în special la pacienții care prezintă boli febrile și expunere epidemiologică compatibilă. Pe măsură ce bolile infecțioase emergente continuă să evolueze la nivel global, conștientizarea hantavirusului rămâne extrem de relevantă în practica medicală primară.

Should hantavirus infection be a concern for primary care professionals?

Prof. habil dr. Mira Florea
UBBMed, Babes-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

Hantaviruses are zoonotic RNA viruses belonging to the family Hantaviridae and are transmitted primarily through exposure to infected rodent excreta. Currently, Hantaviridae encompasses seven genera and 53 species. Multiple Hantaviruses such as Hantan virus, Seoul virus, Dobrava-Belgrade virus, Puumala virus, Andes virus, and Sin Nombre virus are highly pathogenic to humans (1). Andes hantavirus is unique in that it can be transmitted from person to person (2).

Human disease caused by hantaviruses has emerged as a significant public health concern because of its high morbidity and mortality, nonspecific early presentation, and increasing geographic spread. In Europe, Puumala virus is among the most common hantaviruses and generally causes a milder form of hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) known as nephropathia epidemica. In the Americas, Sin Nombre virus and Andes virus are major causes of Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome (HCPS), a disease associated with mortality rates approaching 30–40%. Recent reports continue to demonstrate the relevance of hantavirus as an emerging infection.

For primary care professionals, hantavirus infection represents an important diagnostic challenge. Early manifestations often resemble influenza, COVID-19, leptospirosis, dengue, or community-acquired pneumonia, potentially delaying diagnosis and referral. Since early recognition significantly influences outcomes, particularly in HCPS, awareness among frontline clinicians is essential. Hantaviruses are globally distributed and maintained in rodent reservoirs. Transmission to humans usually occurs through inhalation of aerosolized particles contaminated with rodent urine, saliva, or feces. Occupational and environmental exposure plays a major role, especially among farmers, forestry workers, military personnel, campers, and individuals living in rural environments.

The principal pathological mechanism of hantavirus disease is increased vascular permeability caused by endothelial dysfunction and immune-mediated injury.

The virus infects endothelial cells without producing direct cytopathic effects; instead, the host immune response contributes substantially to capillary leakage, hypotension, pulmonary edema, and renal injury (2).

Because these symptoms mimic common viral illnesses, patients frequently present initially to primary care settings. In some individuals, hantavirus infection progresses rapidly from a febrile prodrome to respiratory failure within hours with dyspnea, nonproductive cough, pulmonary edema, hypotension, and shock, requiring intensive care. Mortality remains high despite advances in cardiopulmonary support care. Hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) presents with fever, hemorrhagic manifestations, hypotension, severe renal failure, and shock. Laboratory tests reveal thrombocytopenia, elevated serum creatinine, and proteinuria and on chest radiographs the presence of infiltrates (3).

Challenges in primary care relate to early diagnosis, which is difficult because initial symptoms are nonspecific and the disease is relatively rare in some regions. However, several findings should raise suspicion: febrile illness associated with thrombocytopenia, acute respiratory symptoms with rodent exposure, acute kidney injury without clear explanation, exposure to rural or wildlife areas, occupational exposure to rodents.

Confirmation of the disease is achieved by serology, detecting hantavirus-specific IgM antibodies, or by PCR testing in specialized laboratories.

There is currently no effective antiviral therapy for hantavirus infection. Treatment is nonspecific, cardiorespiratory and renal supportive. Early recognition and prompt referral to higher-level care are essential responsibilities for primary care professionals.

Some studies have evaluated ribavirin, particularly in FHSR, but the evidence remains inconsistent, especially for CPH. Experimental vaccines and immunotherapies are under investigation but are not yet widely available.

The role of primary health care is to provide preventive counseling and education to the population at risk: rodent control measures, cleaning of rodent-contaminated areas, avoidance of aerosolization during cleaning, use of disinfectants and protective equipment, and appropriate food storage in rural areas. Primary health care professionals also contribute to surveillance by recognizing suspected cases and promptly reporting them to public health authorities. Although hantavirus infection remains relatively uncommon compared to other infectious diseases encountered in primary health care, its potentially fatal course makes clinical awareness essential. Early clinical suspicion can significantly improve outcomes through timely referral and management of complications.

Climate change, ecological disturbances, and increasing human interaction with rodent habitats may further increase the risk of hantavirus emergence and geographic spread. New hantaviruses infecting bats, rodents, shrews, amphibians, and fish have been identified (1).

Family physicians should be aware of hantavirus infection, especially in patients presenting with febrile illness and compatible epidemiological exposure. As emerging infectious diseases continue to evolve globally, hantavirus awareness remains highly relevant in primary care practice.

   Bibliografie/References

  1. Chen RX, Gong HY, Wang X, Sun MH, Ji YF, Tan SM, et al. Zoonotic Hantaviridae with Global Public Health Significance. 2023;15(8):1705. Available from: doi: 10.3390/v15081705.
  2. Vial PA, Ferrés M, Vial C, Klingström J, Ahlm C, López R, et al. Hantavirus in humans: a review of clinical aspects and management. Lancet Infect Dis. 2023;23(9):e371-e382. Available from: doi: 10.1016/S1473-3099(23)00128-7.
  3. Tortosa F, Ragusa MA, Neumann I, Perre F, Guaresti G, Donato M, et al. Prognostic factors for mortality in patients infected with New World hantaviruses: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2026;16(1):e096313. Available from: doi: 10.1136/bmjopen-2024-096313.

Mai mult | Read more about Infecția cu Hantavirus ar trebui să fie o preocupare pentru profesioniștii din asistența medicală primară? …

Conștientizarea prevalenței și a provocărilor tratamentului cancerului la pacienții obezi ar creste aderența la prevenția ambelor condiții în asistența medicală primară

Prof. univ. habil. dr. Mira Florea

UBBMed, Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca, România

Prevalența globală a obezității aproape s-a triplat în ultimele cinci decenii, în paralel cu creșterea incidenței cancerului. Obezitatea este recunoscută ca factor cauzal pentru cel puțin 13 tipuri de cancer. Agenția Internațională pentru Cercetarea Cancerului (IARC) a concluzionat că excesul ponderal este legat de cancerele de sân (postmenopauză), colorectal, endometru, esofag (adenocarcinom), rinichi, pancreas, ficat, stomac, cardiac, ovar, tiroidă, meningiom, vezică biliară și mielom multiplu. Obezitatea contribuie substanțial la povara globală a cancerului. În țările dezvoltate, 4-8% din totalul cancerelor sunt atribuibile excesului ponderal (1). De asemenea, este asociată cu o mortalitate specifică cancerului crescută. Într-o cohortă prospectivă mare de peste 900.000 de adulți din SUA, obezitatea a fost legată de o mortalitate prin cancer cu 14% mai mare la bărbați și cu 20% la femei, comparativ cu persoanele cu greutate normală (2).

Obezitatea este un factor de risc modificabil major pentru incidența, progresia și mortalitatea cancerului la nivel mondial. Adipozitatea excesivă creează un mediu complex care promovează tumorile, caracterizat prin hiperinsulinemie, inflamație cronică, dezechilibru al adipokinelor, metabolism alterat al hormonilor sexuali și dereglare imună. O meta-analiză a 141 de studii a arătat că fiecare creștere cu 5 kg/m² a indicelui de masă  corporală (IMC) crește semnificativ riscul de cancere multiple, în special adenocarcinom endometrial și adenocarcinom esofagian (3). IMC surprinde incomplet riscul oncogenic. Adipozitatea viscerală și circumferința taliei se corelează mai puternic cu disfuncția metabolică și riscul de cancer decât IMC-ul singur (4). Depozitele de grăsime ectopice – inclusiv boala steatozică hepatică asociată cu MASLD și grăsimea periviscerală – par a fi deosebit de favorabile dezvoltării tumorilor.

Ca mecanisme biologice, efectele oncogene ale obezității apar din căile fiziopatologice interconectate ale celor doua patologii.

Rezistența la insulină indusă de obezitate duce la hiperinsulinemie compensatorie, un factor central al carcinogenezei legate de obezitate. Insulina crescută stimulează direct receptorii de insulină de pe celulele tumorale, reduce producția hepatică de proteine ​​care leagă IGF și crește biodisponibilitatea IGF-1 liber. La rândul său, IGF-1 activează căile PI3K/Akt/mTOR și MAPK, promovând proliferarea și inhibând apoptoza (5). Studiile prospective demonstrează că nivelurile crescute de peptid C (un marker al secreției de insulină) sunt asociate cu un risc crescut de cancer colorectal și mortalitate (6). Dezechilibrul leptină-adiponectină este o caracteristică endocrină definitorie a riscului de cancer legat de obezitate. Semnalizarea ridicată a leptinei a fost implicată în tumorogeneza mamară, colorectală și prostatică (7). Nivelurile scăzute de adiponectină sunt asociate cu un risc crescut de cancer endometrial, mamar și colorectal (8). Obezitatea induce o stare inflamatorie persistentă cu grad redus prin nivel crescut de citokine circulante (TNF-α, IL-6, CRP), care promovează deteriorarea ADN-ului, angiogeneza și progresia tumorii (9). Obezitatea generează  si modificări ale hormonilor sexuali. Țesutul adipos este un situs major al activității aromatazei. La femeile aflate la postmenopauză, obezitatea duce la creșterea producției periferice de estrogen și la creșterea biodisponibilității estradiolului. Aceste modificări promovează puternic cancerele dependente de hormoni, în special cancerele de sân și endometrial (10). Imunitatea antitumorală este profund alterată în obezitate. Aceste modificări creează un micromediu tumoral imunosupresor și pot influența răspunsul la imunoterapia anticancerigenă (11). La gazdele obeze tumorile demonstrează utilizare crescută a lipidelor, iar adipocitele susțin direct creșterea tumorii. Studiile experimentale arată că adipocitele facilitează metastazele cancerului ovarian la nivelul epiploonului prin mecanisme de transfer de lipide (12).

Pe lângă creșterea riscului apariției mai multor tumori maligne, obezitatea afectează detectarea cancerului, administrarea tratamentului, răspunsul terapeutic și rezultatele supraviețuirii.

Există unele provocări legate de diagnosticarea cancerului în obezitate, de care medicul de familie ar trebui să fie conștient și să personalizeze programele de screening oncologic la pacienții obezi.

Obezitatea complică detectarea cancerului prin aderență mai scăzută la screening, sensibilitate redusă a examenului fizic, limitări ale testelor imagistice, dificultăți tehnice la biopsie. Diagnosticul întârziat contribuie la un stadiu mai avansat de prezentare în unele tipuri de cancer la obezi.

În plus, rezultatele tratamentului cancerului în obezitate sunt mai slabe. Pacienții obezi supuși intervențiilor chirurgicale pentru cancer au un risc crescut de tromboembolism venos și complicații ale plăgilor. Cu toate acestea, chirurgia bariatrică oferă cele mai puternice dovezi care leagă pierderea în greutate de riscul redus de cancer. Studii prospective ample au demonstrat reduceri semnificative ale cancerelor legate de obezitate în urma scăderii ponderale postchirurgie bariatrica, în special la femei (13).

Considerațiile privind terapia sistemică la pacienții obezi cu cancer se referă la dozarea chimioterapiei. Deoarece, din punct de vedere istoric, pacienții obezi cu cancer au fost frecvent subdozați prin administrarea dozei standard de chimioterapie, neraportată la greutatea corporală crescută datorita riscului de toxicitate, ghidurile Societății Americane de Oncologie Clinică (ASCO) recomandă o dozare completă în funcție de greutate, deoarece reducerile dozei pot compromite ratele de vindecare (140. Paradoxal, mai multe studii raportează rezultate îmbunătățite cu imunoterapie, cum ar fi inhibitorii punctelor de control imunitar la pacienții cu obezitate. Acest aspect este numit „paradox al obezității”. Mecanismele propuse includ creșterea expresiei PD-1 pe celulele T epuizate și activarea imună mediată de leptină. Cu toate acestea, rezultatele sunt inconsistente și nu ar trebui interpretate ca efecte protectoare ale obezității (15).

Medicii de familie ar trebui să își informeze pacienții obezi despre riscul lor oncologic crescut pentru a crește aderența la screening-ul pentru cancer, din cauza dificultăților suplimentare de a fi diagnosticați precoce.

Este important să se acorde o atenție deosebită pacienților obezi deja diagnosticați cu cancer. Supraviețuirea este legată si de traiectoria greutății lor corporale. Creșterea în greutate după diagnosticarea cancerului este frecventă și relevantă clinic. La supraviețuitorii cancerului de sân, creșterea în greutate post-diagnostic este asociată cu un risc mai mare de recurență și o mortalitate crescută de orice cauză. Creșterea în greutate după diagnosticarea cancerului agravează și mai mult supraviețuirea în cazul cancerelor de sân și colorectal (16).

Starea de obezitate complică detectarea și tratamentul cancerului și, în general, agravează prognosticul. Ca o consecință a epidemiei globale de obezitate, integrarea sănătății metabolice și a gestionării greutății în prevenirea cancerului în asistența medicală primară și în managementul oncologic trebuie sa devina prioritare.

Awareness of the prevalence and challenges of cancer treatment in obese patients would increase adherence to prevention of both conditions in primary care

Prof. habil dr. Mira Florea

UBBMed, Babes-Bolyai University, Cluj-Napoca, Romania

 

The global prevalence of obesity has nearly tripled over the past five decades, paralleling rising cancer incidence. Obesity is now recognized as a causal factor for at least 13 cancer types. The International Agency for Research on Cancer (IARC) concluded that excess body fatness is convincingly linked to cancers of the breast (postmenopausal), colorectum, endometrium, esophagus (adenocarcinoma), kidney, pancreas, liver, stomach cardia, ovary, thyroid, meningioma, gallbladder, and multiple myeloma. Obesity contributes substantially to global cancer burden. In high-income countries, approximately 4-8% of all cancers are attributable to excess body fatness (1). It is also associated with increased cancer-specific mortality. In a large prospective cohort of over 900,000 U.S. adults, obesity was linked to 14% higher cancer mortality in men and 20% in women compared with normal-weight individuals (2).

Obesity is a major modifiable risk factor for cancer incidence, progression, and mortality worldwide. Excess adiposity creates a complex tumor-promoting environment characterized by hyperinsulinemia, chronic inflammation, adipokine imbalance, altered sex hormone metabolism, and immune dysregulation. A meta-analysis of 141 studies showed that each 5 kg/m² increase in BMI significantly increases the risk of multiple cancers, particularly endometrial adenocarcinoma and esophageal adenocarcinoma (3). Body Mass Index (BMI) incompletely captures oncogenic risk. Visceral adiposity and waist circumference correlate more strongly with metabolic dysfunction and cancer risk than BMI alone (4). Ectopic fat depots-including MASLD and perivisceral fat-appear particularly tumor-promoting.

As biological mechanisms, the oncogenic effects of obesity arise from interconnected pathways. Obesity-induced insulin resistance leads to compensatory hyperinsulinemia, a central driver of obesity-related carcinogenesis. Elevated insulin directly stimulates insulin receptors on tumor cells, reduces hepatic production of IGF-binding proteins and increases free IGF-1 bioavailability. In turn, IGF-1 activates PI3K/Akt/mTOR and MAPK pathways, promoting proliferation and inhibiting apoptosis (5). Prospective studies demonstrate that elevated C-peptide (a marker of insulin secretion) is associated with increased colorectal cancer risk and mortality (6). The leptin–adiponectin imbalance is a defining endocrine feature of obesity-related cancer risk. High leptin signaling has been implicated in breast, colorectal, and prostate tumorigenesis (7). Low adiponectin is associated with increased risk of endometrial, breast, and colorectal cancers (8). Obesity induces a persistent low-grade inflammatory state resulting in elevated circulating cytokines (TNF-α, IL-6, CRP), which promote DNA damage, angiogenesis, and tumor progression (9). It also generates sex hormone alterations. Adipose tissue is a major site of aromatase activity. In postmenopausal women, obesity leads to increased peripheral estrogen production and increased bioavailable estradiol. These changes strongly promote hormone-dependent cancers, particularly breast and endometrial cancers (10). Anti-tumor immunity is profoundly altered in obesity. These alterations create an immunosuppressive tumor microenvironment and may influence response to anticancer immunotherapy (11). Tumors in obese hosts demonstrate enhanced lipid utilization and adipocytes can directly support tumor growth. Experimental work shows adipocytes facilitate ovarian cancer metastasis to the omentum through lipid transfer mechanisms (12).

In addition to increasing the risk of several malignancies, obesity affects cancer detection, treatment delivery, therapeutic response, and survivorship outcomes.

There are some challenges related to diagnosing cancer in obesity, which the family doctor should be more aware of and personalize oncological screening programs in obese patients. Obesity complicates cancer detection through lower screening adherence, reduced sensitivity of physical examination, imaging tests limitations, technical difficulties in biopsy. Delayed diagnosis contributes to more advanced stage at presentation in some cancers.

Furthermore, the cancer treatment outcomes in obesity are poorer.

Obese patients undergoing cancer surgery have increased risk of venous thromboembolism and wound complications.  However, bariatric surgery provides the strongest evidence linking weight loss to reduced cancer risk. Large prospective studies demonstrated significant reductions in obesity-related cancers following surgical weight loss, particularly in women (13).

Considerations for systemic therapy in obese cancer patients relate to chemotherapy dosing. Because, historically, obese cancer patients have frequently been underdosed by administering standard chemotherapy doses that are not weight-adjusted due to the risk of toxicity, the American Society of Clinical Oncology (ASCO) guidelines recommend full weight-based dosing, as dose reductions may compromise cure rates (14).

Paradoxically, several studies report improved outcomes with immunotherapy, like immune checkpoint inhibitors in patients with obesity. It is called “obesity paradox”.  Proposed mechanisms include increased PD-1 expression on exhausted T cells and leptin-mediated immune activation. However, findings are inconsistent and should not be interpreted as protective effects of obesity (15).

Family physicians should inform their obese patients about their increased oncological risk to increase adherence to cancer screening due to their additional difficulties in being diagnosed early.

It is important to pay special attention to obese patients already diagnosed with cancer. Survival is linked to their body weight trajectory. Weight gain after cancer diagnosis is common and clinically relevant. In breast cancer survivors, post-diagnosis weight gain is associated with higher recurrence risk and increased all-cause mortality. Weight gain after cancer diagnosis further worsens survival in breast and colorectal cancers (16).

Obesity complicates cancer detection and treatment and generally worsens prognosis. As a consequence of the global obesity epidemic, integrating metabolic health and weight management into cancer prevention in primary care and oncology management must become a priority.

   Bibliografie/References

  1. Lauby-Secretan B, Scoccianti C, Loomis D, Grosse Y, Bianchini F, Straif K; International Agency for Research on Cancer Handbook Working Group. Body Fatness and Cancer–Viewpoint of the IARC Working Group. N Engl J Med. 2016; 375(8):794-8. Available from: doi: 10.1056/NEJMsr1606602. PMID: 27557308; PMCID: PMC6754861.
  2. Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K, Thun MJ. Overweight, obesity, and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med. 2003; 348(17):1625-38. Available from: doi: 10.1056/NEJMoa021423. PMID: 12711737.
  3. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet. 2008;371(9612):569-78. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60269-X. PMID: 18280327.
  4. Pischon T, Boeing H, Hoffmann K, Bergmann M, Schulze MB, Overvad K, et al. General and abdominal adiposity and risk of death in Europe. N Engl J Med. 2008;359(20):2105-20. Available from: doi: 10.1056/NEJMoa0801891. Erratum in: N Engl J Med. 2010 Jun 24;362(25):2433. PMID: 19005195.
  5. Pollak M. Insulin and insulin-like growth factor signalling in neoplasia. Nat Rev Cancer. 2008;8(12):915-28.Available from: doi: 10.1038/nrc2536. Erratum in: Nat Rev Cancer. 2009 Mar;9(3):224. PMID: 19029956.
  6. Gunter MJ, Hoover DR, Yu H, Wassertheil-Smoller S, Rohan TE, Manson JE, et al. Insulin, insulin-like growth factor-I, and risk of breast cancer in postmenopausal women. J Natl Cancer Inst. 2009;101(1):48-60. Available from: doi: 10.1093/jnci/djn415. Epub 2008 Dec 30. PMID: 19116382; PMCID: PMC2639294.
  7. Park J, Euhus DM, Scherer PE. Paracrine and endocrine effects of adipose tissue on cancer development and progression. Endocr Rev. 2011;32(4):550-70. Available from: doi: 10.1210/er.2010-0030. Epub 2011 Jun 2. PMID: 21642230; PMCID: PMC3369575.
  8. Dalamaga M, Diakopoulos KN, Mantzoros CS. The role of adiponectin in cancer: a review of current evidence. Endocr Rev. 2012; 33(4):547-94. Available from: doi: 10.1210/er.2011-1015. Epub 2012 Apr 30. PMID: 22547160; PMCID: PMC3410224.
  9. Iyengar NM, Hudis CA, Dannenberg AJ. Obesity and cancer: local and systemic mechanisms. Annu Rev Med. 2015;66:297-309. Available from: doi: 10.1146/annurev-med-050913-022228. PMID: 25587653.
  10. Key T, Appleby P, Barnes I, Reeves G. Endogenous Hormones and Breast Cancer Collaborative Group. Endogenous sex hormones and breast cancer in postmenopausal women: reanalysis of nine prospective studies. J Natl Cancer Inst. 2002;94(8):606-16. Available from: doi: 10.1093/jnci/94.8.606. PMID: 11959894.
  11. Ringel AE, Drijvers JM, Baker GJ, Catozzi A, García-Cañaveras JC, Gassaway BM, et al. Obesity Shapes Metabolism in the Tumor Microenvironment to Suppress Anti-Tumor Immunity. 2020;183(7):1848-1866.e26. Available from: doi: 10.1016/j.cell.2020.11.009. Epub 2020 Dec 9. PMID: 33301708; PMCID: PMC8064125.
  12. Nieman KM, Kenny HA, Penicka CV, Ladanyi A, Buell-Gutbrod R, Zillhardt MR, et al. Adipocytes promote ovarian cancer metastasis and provide energy for rapid tumor growth. Nat Med. 2011;17(11):1498-503. Available from: doi: 10.1038/nm.2492. PMID: 22037646; PMCID: PMC4157349.
  13. Sjöström L, Gummesson A, Sjöström CD, Narbro K, Peltonen M, Wedel H, et al. Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on cancer incidence in obese patients in Sweden (Swedish Obese Subjects Study): a prospective, controlled intervention trial. Lancet Oncol. 2009;10(7):653-62. Available from: doi: 10.1016/S1470-2045(09)70159-7. Epub 2009 Jun 24. PMID: 19556163.
  14. Griggs JJ, Mangu PB, Anderson H, Balaban EP, Dignam JJ, Hryniuk WM, et al. American Society of Clinical Oncology. Appropriate chemotherapy dosing for obese adult patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2012;30(13):1553-61. doi: 10.1200/JCO.2011.39.9436. Epub 2012 Apr 2. PMID: 22473167.
  15. Wang Z, Aguilar EG, Luna JI, Dunai C, Khuat LT, Le CT, et al. Paradoxical effects of obesity on T cell function during tumor progression and PD-1 checkpoint blockade. Nat Med. 2019;25(1):141-151. Available from: doi: 10.1038/s41591-018-0221-5. Epub 2018 Nov 12. PMID: 30420753; PMCID: PMC6324991.
  16. Chan DSM, Vieira AR, Aune D, Bandera EV, Greenwood DC, McTiernan A, et al. Body mass index and survival in women with breast cancer-systematic literature review and meta-analysis of 82 follow-up studies. Ann Oncol. 2014;25(10):1901-1914. Available from: doi: 10.1093/annonc/mdu042. Epub 2014 Apr 27. PMID: 24769692; PMCID: PMC4176449.

Mai mult | Read more about Conștientizarea prevalenței și a provocărilor tratamentului cancerului la pacienții obezi ar creste aderența la prevenția ambelor condiții în asistența medicală primară …

Efectele pleiotrope potențiale ale tratamentului anti-osteoporoză cu bisfosfonați

Prof. univ. habil. dr. Mira Florea
Președinte Consiliul Editorial al Revistei Române de Medicina Familiei

Osteoporoza este o boală cronică silențioasă caracterizată printr-un dezechilibru între resorbția osoasă și formarea osoasă. Conform ghidurilor, terapia antiresorbtivă cu bisfosfonați rămâne terapia de primă linie pentru mulți pacienți cu osteoporoză. Deși efectele lor asupra oaselor sunt bine stabilite, cercetările sunt în curs de desfășurare pentru a înțelege cum pot bisfosfonații să contribuie la rezultate mai bune în managementul altor boli cronice.

Studiile au demonstrat efecte pleiotrope ale bisfosfonaților dincolo de efectele osoase care includ potențiale proprietăți anticancerigene (antiproliferative, antiangiogenice), protecție cardiovasculară și modulare imună. Bisfosfonații pot inhiba creșterea celulelor canceroase, pot bloca formarea de noi vase de sânge tumorale (antiangiogeneză) și pot modula sistemul imunitar.

Datorită efectelor lor biologice pleiotrope, ei ar putea fi agenți antineoplazici cu potențial de utilizare ca terapie adjuvantă pentru pacienții cu cancere ale sistemului digestiv (1). Acestea funcționează sinergic cu alte terapii în managementul cancerului colorectal (2), pancreatic (3), hepatic (4). În cancerul de sân, bisfosfonații pentru tratamentul osteoporozei au fost asociați cu un risc redus de cancer mamar (5) și, într-un alt studiu, acidul zoledronic ca si tratament adjuvant la pacienții cu cancer de sân în stadiu incipient și-a dovedit eficacitatea într-un studiu randomizat de fază 3 (6).

Grupul de colaborare al studiilor clinice privind cancerul de sân în stadiu incipient a arătat că bisfosfonații reduc semnificativ recurența la distanță, recurența osoasă și mortalitatea prin cancer mamar la femeile în postmenopauză. Rezultatele la pacientele cu tratament asociat cu bisfosfonați nu au fost influențate de statusul receptorilor, gradul tumorii, afectarea ganglionară sau de administrarea de chimioterapie adjuvantă.

În prezent, ghidurile susțin luarea în considerare a acidului zoledronic cu scop adjuvant timp de 3-5 ani la femeile în postmenopauză cu cancer de sân în stadiu incipient (7).

Unele dovezi sugerează că bisfosfonații ar putea avea un efect protector asupra sistemului vascular, putând aduce beneficii sănătății cardiovasculare, deși sunt necesare mai multe studii. Unele date observaționale au arătat că pacienții sub tratament cu bisfosfonați au avut o mortalitate mai mică, o progresie întârziată a calcificării vasculare în bolile aterosclerotice (8) și un risc mai mic de infarct miocardic (9).

Asocierea observată între terapia antiresorbtivă și reducerea mortalității de orice cauză în studiile randomizate, controlate și cohortele observaționale mari poate fi mediată de acțiunile sale pleiotropice: protecție vasculară, modulare imună, reglare metabolică și efect antineoplazic (10).

Scopul principal al terapiei cu bifosfonați rămâne cel pentru care ea este prescrisă (osteoporoza, metastazele osoase).

Medicii de familie ar trebui însă să considere osteoporoza ca o boală sistemică și să susțină aderenta tratamentului antiresorbtiv în osteoporoză pentru a îmbunătăți atât rezultatele scheletice, cât și cele legate de mortalitate.

Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma aceste beneficii pleiotrope și a ghida un tratament personalizat.

Potential pleiotrope effects of anti-osteoporosis treatement with bisphosphonates

 Prof. habil dr. Mira Florea, Chairman of editorial board of Romanian Journal of Family Medicine

Osteoporosis is a chronic silent disease characterized by an imbalance between bone resorption and bone formation. According to the guidelines, antiresorptive treatment with bisphosphonates remains the first-line therapy for many patients with osteoporosis,. While the bone-related effects are well-established, research is ongoing to understand how bisphosphonates may contribute to better results in managing other chronic diseases.

Studies have demonstrated pleiotropic effects of bisphosphonates beyond bone that include potential anti-cancer properties (antiproliferative, antiangiogenic), cardiovascular protection, and immune modulation. Bisphosphonates can inhibit cancer cell growth, block new blood vessel formation (antiangiogenesis), and modulate the immune system.

Due to their pleiotropic biological effects, they could be antineoplastic agents potentially used as adjuvants for patients with cancers of the digestive system (1). They work synergistically with other cancer therapies in colorectal (2), pancreatic (3), liver (4) cancer management.

In breast cancer bisphosphonates for osteoporosis treatment were associated with reduced breast cancer risk (5) and in another study adjuvant zoledronic acid in patients with early breast cancer proved efficacy in a randomized phase 3 trial (6).  The Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group showed that bisphosphonates significantly reduce distant recurrence, bone recurrence, and breast cancer mortality in postmenopausal women. The results on patients with associated bisphosphonates treatment was not influenced by receptor status, tumor grade, nodal involvement, or administration of adjuvant chemotherapy.

Currently, the guidelines support consideration of adjuvant zoledronic acid for 3-5 years in postmenopausal women with early-stage breast cancer (7).

Some evidence suggests bisphosphonates may have a protective effect on the vascular system, potentially benefiting cardiovascular health, though more research is needed. Some observational data showed that bisphosphonate users may have lower mortality, delayed progression of vascular calcification in atherosclerotic diseases (8) and a lower risk of myocardial infarction (9).

The observed association between antiresorptive therapy and reduced all-cause mortality in randomized controlled trials and large observational cohorts may be mediated by its pleiotropic actions: vascular protection, immune modulation, metabolic regulation, and antineoplastic effect (10).

The primary goal of bisphosphonate therapy is for which it is prescribed (e.g., osteoporosis, bone metastases).

However, family physicians should consider osteoporosis as a systemic disease and advocate adherence to antiresorptive therapy to improve both skeletal and survival outcomes.

Further studies are needed to confirm these pleiotropic benefits and guide personalized treatment.

Bibliografie/References

  1. Ang C, Doyle E, Branch A. Bisphosphonates as potential adjuvants for patients with cancers of the digestive system. World J Gastroenterol. 2016;22(3):906-16. Available from: doi: 10.3748/wjg.v22.i3.906.
  2. Singh S, Singh AG, Murad MH, Limburg PJ. Bisphosphonates are associated with reduced risk of colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:232–9.e1. Available from: doi: 10.1016/j.cgh.2012.11.026.
  3. Zhao M, Tominaga Y, Ohuchida K, Mizumoto K, Cui L, Kozono S, e al. Significance of combination therapy of zoledronic acid and gemcitabine on pancreatic cancer. Cancer Sci. 2012;103:58–66. Available from: doi: 10.1111/j.1349-7006.2011.02113.x.).
  4. Honda Y, Takahashi S, Zhang Y, Ono A, Murakami E, Shi N, et al. Effects of bisphosphonate zoledronic acid in hepatocellular carcinoma, depending on mevalonate pathway. J Gastroenterol Hepatol. 2015;30:619–627. Available from: doi: 10.1111/jgh.12715.
  5. Newcomb PA, Trentham-Dietz A, Hampton JM. Bisphosphonates for osteoporosis treatment are associated with reduced breast cancer risk. Br J Cancer. 2010;102:799–802. Available from: doi: 10.1038/sj.bjc.6605555).
  6. Coleman R, Cameron D, Dodwell D, Bell R, Wilson C, Rathbone E, et al. Adjuvant zoledronic acid in patients with early breast cancer: final efficacy analysis of the AZURE (BIG 01/04) randomised open-label phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15:997–1006. Available from: doi: 10.1016/S1470-2045(14)70302-X.
  7. Goldvaser H, Amir E. Role of Bisphosphonates in Breast Cancer Therapy. Curr Treat Options Oncol. 2019;20(4):26. Available from: doi: 10.1007/s11864-019-0623-8.
  8. Billington EO, Reid IR. Benefits of Bisphosphonate Therapy: Beyond the Skeleton. Curr Osteoporos Rep. 2020;18(5):587-596. Available from: doi: 10.1007/s11914-020-00612-4.
  9. Tabasum P, Umar M, Richard RM, Khan S, Momna F, Shahwar DE, et al. Beyond the Bone Health: A Narrative Review Unveiling the Role of Bisphosphonates in Reducing the Risk of Myocardial Infarction. 2025;17(3):e80089. Available from: doi: 10.7759/cureus.80089.
  10. Kim KJ. From Bone Health to Lifespan: Pleiotropic Effects of Antiresorptive Agents. Endocrinol Metab (Seoul). 2025;40(4):508-516. Available from: doi: 10.3803/EnM.2025.2571.

Mai mult | Read more about Efectele pleiotrope potențiale ale tratamentului anti-osteoporoză cu bisfosfonați …

Prevalenta si cauzele discontinuității tratamentului cu agoniști ai receptorilor peptidici-1 de tip glucagon like (GLP-1 RA) în managementul obezității. Cum ar putea contribui medicul de familie la creșterea aderentei terapeutice pe termen lung?

Prof. univ. habil. dr. Mira Florea
Președinte Consiliul Editorial al Revistei Române de Medicina Familiei

Agoniștii receptorilor peptidici-1 glucagon-like (GLP-1 RA) au demonstrat rezultate promițătoare în gestionarea obezității și a diabetului de tip 2, îmbunătățind controlul glicemic, complicațiile cardiovasculare și renale și obținând o pierdere ponderala eficientă.

În ciuda utilizării lor tot mai frecvente în ultimul deceniu și a eficacității, prevalența întreruperii tratamentului este importantă atât la pacienții diabetici, cât și la cei non-diabetici, iar înțelegerea motivelor este esențială pentru îmbunătățirea aderenței pe termen lung.

Un studiu retrospectiv efectuat pe 125.474 de adulți cu suprapondere și obezitate care au inițiat tratamentul cu GLP-1 RA (liraglutidă, semaglutidă sau tirzepatidă) între 2018-2023 a arătat că 64,8% dintre pacienții obezi non-diabetici și 46,5% dintre cei cu diabet zaharat de tip 2 au întrerupt tratamentul în decurs de 1 an. Mai mult, în decurs de 2 ani, 84,4% dintre non-diabetici și 64,1% diabetici au renunțat la tratamentul GLP-1 RA (1).

Un alt studiu american efectuat pe 15.811 adulți care au început tratamentul cu semaglutidă între iunie 2021 și decembrie 2023 a constatat că 46% au întrerupt tratamentul în a cincea lună. Chiar și după ameliorarea deficitului de aprovizionare, rata de întrerupere a tratamentului a rămas la 48% (2).

În Europa, un studiu efectuat pe 110.749 de persoane care au inițiat tratament cu semaglutidă pentru obezitate în Danemarca a arătat că 50% dintre acestea au continuat terapia la 1 an. Doar 10% au respectat creșterile dozei recomandate la patru săptămâni, iar 12% au atins ținta de 2,4 mg până la prescripția nr. 5, în timp ce o treime au continuat cu o doză mică (1,0 mg) mai mult timp (3). In Marea Britanie, 45,2% dintre diabetic au întrerupt tratamentul la 12 luni, iar 64,7% la 24 de luni (4).

Cauzele discontinuității tratamentului cu GLP-1 RA sunt multiple:

– Costurile ridicate inclusiv costuri mari suportate direct de pacient și acoperire limitată și limitările legate de asigurare sunt factori puternici care duc la întreruperea tratamentului (5).

– Efecte secundare gastro-intestinale: greața, vărsătura, diaree, constipație.  Sunt și situații clinice care impun întreruperea tratamentului cu GLP-1 RA: planificarea unei sarcini, boli intercurente care necesita întreruperi ale tratamentului la recomandarea medicului  (boli ale vezicii biliare, suspiciune de pancreatită), dar sunt mai puțin frecvente în comparație cu simptomele gastrointestinale.

– Nerespectarea creșterii progresive a dozei este altă cauza. Mulți pacienți nu respectă schema de creștere treptată recomandată; puțini ating doza recomandată de 2,4 mg la timp, ceea ce poate diminua eficacitatea.

– Alta cauză este deficitul de percepție/înțelegere a nevoii de continuare după atingerea obiectivului personal de scădere ponderală, determinând unii pacienți să stopeze tratamentul.

– Alții se opresc din cauza stagnării după o prima pierdere ponderală inițială, apreciind o pierdere suplimentara mai lenta decât se așteptau (3). Deficitul de aprovizionare contribuie, de asemenea, la întreruperea tratamentului.

Intervenții ale medicului de familie pentru creșterea aderenței la terapie

Gestionarea proactivă a efectelor secundare: creșterea treptată a dozelor (prelungirea creșterii dozelor dincolo de perioada standard de 4 săptămâni, dacă este necesar) reduce greața, vărsăturile și diareea, care sunt principalele cauze ale întreruperii premature a tratamentului; utilizarea antiemeticelor si consilierea dietetică (mese mici, evitarea alimentelor bogate în grăsimi, hidratare adecvată) ajută pacienții să tolereze primele săptămâni.

Intervențiile nutriționale structurate și programele de exerciții fizice integrate cu terapia GLP-1 sunt esențiale.

Monitorizarea structurată și integrarea instrumentelor digitale de sănătate: urmărirea regulată (lunară la început) de către medic familie, endocrinolog, asistență medicală ajută la creșterea treptată a dozelor, urmărirea efectelor secundare și motivarea pacienților la asocierea optimizării dietei și activității fizice; intervențiile comportamentale ajută la gestionarea stagnărilor, a platourilor de greutate (un punct comun de descurajare);  intervenții digitale: mementouri prin SMS, dispozitive de urmărire bazate pe aplicații, controale medicale prin telemedicină. Integrarea instrumentelor digitale de sănătate in SUA au îmbunătățit continuitatea tratamentului cu GLP-1 RA cu ~15-20% la 6 luni, comparativ cu îngrijirea obișnuită.

Educație medicală  specifică  și setarea unor așteptări realiste furnizate de medicul de familie in colaborare cu diabetologul, endocrinologul, nutriționistul. Pacienții întrerup tratamentul când pierderea în greutate încetinește după scăderea rapidă inițială. Este necesara consilierea clară privind: traiectoria așteptată (cea mai mare parte a pierderii în greutate se obține în primele 6-9 luni, apoi tratamentul continuă pentru menținerea greutății și pentru efectele benefice cardiovasculare, renale, hepatice) si pentru necesitatea terapiei pe termen lung (întreruperea conducând la recâștigarea greutății).

Înțelegerea importanței strategiilor de îngrijire personalizată și a urmăririi proactive pentru asigurarea continuității terapiei cu GLP-1 RA atunci când este cazul – sau întreruperea ei în siguranță când este necesar – reprezintă cheia îmbunătățirii aderenței, minimizării efectelor negative și optimizării rezultatelor.

Prevalence and causes of discontinuation of glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RAs) treatment in obesity management. How could family physicians contribute to increasing long-term therapeutic adherence?

Prof. habil dr. Mira Florea, Chairman of editorial board of Romanian Journal of Family Medicine

Glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RAs) have shown promising results in the management of obesity and 2 type diabetes, improving glycemic control, cardiovascular and renal complications and achieving effective weight loss.

Despite their growing use in the last decade and effectiveness, the prevalence of treatment discontinuation is significant both in diabetic and nondiabetic patients and understanding the reasons is critical for improving long-term adherence.

A retrospective study on 125 474 adults with overweight or obesity who initiated treatment with a GLP-1 RAs (liraglutide, semaglutide, or tirzepatide) between 2018-2023 has shown that 64.8% obese non-diabetes patients and 46.5% with type 2 diabetes discontinued within 1 year. Moreover, within 2 years, 84.4% of non-diabetics and 64.1% of diabetics were withdrawn from GLP-1 RA treatment (1).

Another US study of 15,811 adults starting semaglutide from June 2021 to December 2023 found 46% had discontinued treatment by the fifth month. Even after the supply shortage improved, the treatment discontinuation rate remained at 48% (2).

In Europe, a study of 110,749 people who initiated semaglutide treatment for obesity in Denmark showed that 50% of them continued therapy at 1 year. Only 10% adhered to the recommended four-week dose escalations, and 12% reached the 2.4 mg target by prescription nr. 5, while one-third remained on low dose (1.0 mg) longer (3). In the UK, 45.2% of diabetics discontinued treatment at 12 months, and 64.7% at 24 months (4).

The reasons for discontinuation are multiple:

– High cost including high out-of-pocket costs and limited coverage, and insurance limitations are strong drivers of discontinuation (5). Also gastro-intestinal side effects like nausea, vomiting, diarrhea, constipation play a role. There are also some clinical reasons that may limit GLP-1 RA treatment: pregnancy planning, intercurrent illness, (e.g., gallbladder disease, suspected pancreatitis) occur but are uncommon versus GI symptoms.

– Dose escalation non-adherence is another reason. Many patients do not follow the recommended titration schedule; (few reach recommended 2.4 mg dose on time), which may diminish effectiveness.

– Another reason for stopping treatment is perceived lack of need / goal achieved / plateau.

– Some stop after reaching a target or due to slower-than-expected additional loss (3).

– Supply shortages also contributed to earlier discontinuation.

Family doctor interventions to increase adherence to therapy

Proactive Side Effect Management: slow titration (extending escalation beyond the standard 4 weeks if needed) reduces nausea, vomiting, and diarrhea, which are leading causes of early discontinuation; use of antiemetics and dietary counseling (small meals, avoiding high-fat foods, hydrating well) helps patients tolerate early weeks.

Structured nutrition interventions and exercise programs integrated with GLP-1 therapy are essential.

Structured Follow-up and integration of Digital Health Tools: regular follow-up (monthly at first) by a family doctor, endocrinologist, or nurse helps to gradually increase doses, monitor side effects, and motivate patients to combine diet optimization with physical activity; behavioral interventions help manage weight plateaus (a common point of discouragement); digital interventions, as well as text reminders, app-based trackers, telehealth check-ins. Integration of digital health tools in US improved GLP-1 RA treatment adherence by 15-20% at 6 months compared to usual care.

Specific medical education and set realistic expectations provided by family doctor. Patients often discontinue when weight loss slows after the initial rapid drop. Clear counseling on expected trajectory (most weight loss in first 6–9 months, then continuation therapy for weight maintenance and cardio-vascular, renal and liver benefits) and need for long-term therapy (discontinuation usually leads to weight regain).

Understanding the importance of personalized care strategies and proactive follow-up to ensure continuation of GLP-1 RA therapy when appropriate-or safe discontinuation when necessary-is key to improving adherence, minimizing adverse effects, and optimizing outcomes.

Bibliografie/References

  1. Rodriguez PJ, Zhang V, Gratzl S, Do D, Goodwin Cartwright B, Baker C, et al. Discontinuation and Reinitiation of Dual-Labeled GLP-1 Receptor Agonists Among US Adults With Overweight or Obesity. JAMA Netw Open. 2025;8(1):e2457349. Available from: doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.57349. PMID: 39888616; PMCID: PMC11786232.
  2. Xu Y, Carrero JJ, Chang AR, Inker LA, Zhang D, Mukhopadhyay A, et al. Titration and discontinuation of semaglutide for weight management in commercially insured US adults. Obesity (Silver Spring). 2025;33(7):1243-1248. Available from: doi: 10.1002/oby.24315. Epub 2025 Jun 4. PMID: 40464214; PMCID: PMC12213178.
  3. Thomsen RW, Mailhac A, Løhde JB, Pottegård A. Real-world evidence on the utilization, clinical and comparative effectiveness, and adverse effects of newer GLP-1RA-based weight-loss therapies. Diabetes Obes Metab. 2025;27 Suppl 2(Suppl 2):66-88. Available from: doi: 10.1111/dom.16364. Epub 2025 Apr 8. PMID: 40196933; PMCID: PMC12000858.
  4. Weiss T, Yang L, Carr RD, Pal S, Sawhney B, Boggs R, et al. Real-world weight change, adherence, and discontinuation among patients with type 2 diabetes initiating glucagon-like peptide-1 receptor agonists in the UK. BMJ Open Diabetes Res Care. 2022;10(1):e002517. Available from: doi: 10.1136/bmjdrc-2021-002517. PMID: 35101924; PMCID: PMC8804648.
  5. Xu Y, Carrero JJ, Chang AR, Inker LA, Zhang D, Mukhopadhyay A, et al. Titration and discontinuation of semaglutide for weight management in commercially insured US adults. Obesity (Silver Spring). 2025;33(7):1243-1248. Available from: doi: 10.1002/oby.24315. Epub 2025 Jun 4. PMID: 40464214; PMCID: PMC12213178.

Mai mult | Read more about Prevalenta si cauzele discontinuității tratamentului cu agoniști ai receptorilor peptidici-1 de tip glucagon like (GLP-1 RA) în managementul obezității. Cum ar putea contribui medicul de familie la creșterea aderentei terapeutice pe termen lung? …

Diabetul zaharat cu un profil metabolic distinct a fost recent oficial recunoscut ca și diabet de tip 5

Prof. univ. dr. habil. Mira Florea
Președinte Consiliul Editorial al Revistei Române de Medicina Familiei

Federația Internațională de Diabet și Asociația Americană de Diabet au recunoscut oficial diabetul zaharat de tip 5 într-o decizie a Congresului Mondial de Diabet din Bangkok în 8 aprilie 2025. Este o formă distinctă de diabet asociată malnutriției și afectează adolescenții și adulții tineri cu subnutriție cronică din copilărie în țările cu venituri mici și medii, cu prevalență în Africa si Asia.  Se estimează că la nivel global sunt afectate de această formă de diabet între 20 și 25 de milioane de persoane.

Deși diabetul asociat malnutriției a fost observat de peste 70 de ani și descris pentru prima dată în Jamaica în 1955 a fost clasificat greșit drept diabet de tip 1. Aceasta a condus la diagnostic eronat al copiilor și tinerilor subponderali și la tratament inadecvat cu insulină.

În 1985, Organizația Mondială a Sănătății a clasificat oficial diabetul zaharat asociat cu malnutriția ca un tip distinct de diabet, dar apoi, în 1999, a renunțat la această categorie, invocând lipsa dovezilor că malnutriția proteică ​​cauzează diabetul (1).

Cercetările imunogenetice din ultimii ani conduse de către Dr. Meredith Hawkins, profesor la Colegiul de Medicină Albert Einstein, New York și Nihal Thomas endocrinolog la Colegiul Medical Creștin din India marchează un pas crucial în diagnosticarea și tratarea unei probleme de sănătate globale neglijate.

Această formă de diabet implică un defect sever în capacitatea celulelor beta pancreatice de a secreta insulina, datorat dezvoltării inadecvate a pancreasului secundar deficiențelor nutriționale ale mamei in timpul sarcinii și ale copilului pe termen lung.

Conceptul de diabet de tip 5 se referă la diabetul sever cu deficit de insulină, dar fără rezistența la insulină și caracterizat prin control metabolic deficitar la copii și tineri subnutriți cu indice de masa corporala <19. În ciuda nivelurilor ridicate de glucoză din sânge și a necesarului de insulină, cetonuria și cetoza nu se dezvoltă (1,2).

Profesor Meredith Hawkins subliniază că este importantă diferențierea diabetului de tip 5 de cel de tip 1, deoarece administrarea unei cantități prea mari de insulină se poate dovedi rapid fatală (1).

Nu există încă ghiduri clare de tratament, dar datele sugerează că acesta trebuie să asocieze cantități mici de insulină combinate cu antidiabetice orale și corectarea deficitului nutrițional prin dieta hiperproteică, hipoglucidică și bogată in micronutrienți.

Această recunoaștere oficială a diabetului zaharat tip 5 asociat subnutriției reprezintă un pas important în conștientizarea și abordarea adecvată a unei probleme de sănătate care a fost mult timp neglijată și care afectează milioane de persoane la nivel global.

A fost înființat un grup de lucru pentru a dezvolta ghiduri diagnostice și terapeutice pentru această forma de diabet zaharat (3).

Medicii de familie trebuie sa fie atenți la dezvoltarea deficitară a copiilor din comunitățile defavorizate și să recunoască această formă particulară de diabet zaharat asociat subnutriției cronice. Aceasta va conduce la salvare de vieți și la o mai bună echitate a îngrijirii sănătății.

Diabetes with a distinct metabolic profile has recently been officially recognized as type 5 diabetes
Prof. dr. habil. Mira Florea, Chairman of editorial board of Romanian Journal of Family Medicine
The International Diabetes Federation and the American Diabetes Association officially recognized type 5 diabetes by a decision during the World Diabetes Congress in Bangkok on 8 April 2025. It is a distinctive form of diabetes associated with malnutrition and mainly affects adolescents and young adults with chronic malnutrition from childhood in low- and middle-income countries, especially in Africa and Asia. It is estimated that between 20 and 25 million people are affected by this form of diabetes globally.
Although malnutrition-associated diabetes has been observed for over 70 years and was first described in Jamaica in 1955, it has been misclassified as type 1 diabetes. This led to misdiagnosis of underweight children and young people and inadequate treatment with insulin.
In 1985, the World Health Organization officially classified malnutrition-associated diabetes mellitus as a distinct type of diabetes, but then, in 1999, it abandoned this category, citing a lack of evidence that protein malnutrition causes diabetes (1).
Immunogenetic research in recent years led by Dr. Meredith Hawkins, professor at Albert Einstein College of Medicine, New York, and Nihal Thomas, endocrinologist at the Christian Medical College in India, marks a crucial step in the diagnosis and treatment of a neglected global health problem.
This form of diabetes involves a severe defect in the ability of pancreatic beta cells to secrete insulin, due to inadequate development of the pancreas secondary to nutritional deficiencies of the mother during pregnancy and of the child in the long term.
The concept of type 5 diabetes refers to severe diabetes with insulin deficiency but without insulin resistance and characterized by poor metabolic control in malnourished children and young adults with body mass index <19. Despite high blood glucose levels and insulin requirements, ketonuria and ketosis do not develop (1,2). Professor Meredith Hawkins stresses that it is important to differentiate type 5 diabetes from type 1 diabetes, as the administration of too much insulin can quickly prove fatal (1).
There are no clear treatment guidelines yet, but data suggest that it should prescribe small amounts of insulin combined with oral antidiabetic drugs and correction of nutritional deficiency through a high-protein, low-carbohydrate and micronutrient-rich diet.
This official recognition of type 5 diabetes associated with malnutrition represents an important step in awareness and adequate approach to a health issue that has long been neglected and affects millions of people globally.
A working group has been established to develop diagnostic and therapeutic guidelines for this form of diabetes (3).
Family physicians must be alert to the poor development of children in disadvantaged communities and recognize this particular form of diabetes associated with chronic malnutrition. This will lead to saving lives and better equity in health care.

Bibliografie/References

 

  1. Tucker ME. Malnutrition – Related Diabetes Officially Named ‘Type 5’. Available from: https://www.medscape.com/viewarticle/malnutrition-related-diabetes-officially-named-type-5-2025a10008pd.(Accessed 16th May 2025).
  2. Types of diabetes. Available from: https://www.diabetes.org.uk/about-diabetes/types-of-diabetes. (Accessed 16th May 2025).
  3. Inrenational Diabetes Federation. IDF launches new type 5 diabetes working group. Available from: https://idf.org/news/new-type-5-diabetes-working-group/ (Accessed 16th May 2025).

Mai mult | Read more about Diabetul zaharat cu un profil metabolic distinct a fost recent oficial recunoscut ca și diabet de tip 5 …

Ce ar trebui să știe profesioniștii din asistența medicală primară despre recomandările ghidurilor privind prevenirea preeclampsiei

Conf. univ. dr. habil. Mira Florea

Președinte Consiliul Editorial al Revistei Române de Medicina Familiei

Preeclampsia (PE) reprezintă 2-4% din sarcinile la nivel mondial este un sindrom inflamator multisistemic asociat cu hipertensiune arterială cu proteinurie, trombocitopenie, insuficiență renală, disfuncție hepatică, edem pulmonar și simptome cerebrale sau vizuale după 20 de săptămâni de gestație. Ea reprezintă 2-4% din sarcinile la nivel mondial (1).

Profesioniștii din asistența medicală primară ar trebui să cunoască factorii de risc ridicat ai PE: tulburări hipertensive în timpul unei sarcini anterioare, hipertensiune arterială cronică, boală cronică de rinichi, diabet zaharat de tip 1 sau tip 2, boli autoimune precum lupusul eritematos sistemic sau sindromul antifosfolipidic și terapia de reproducere asistată (TRA) în sarcina actuală.

Riscul moderat de PE include două sau mai multe dintre următoarele: nuliparitate, vârsta de 40 de ani sau mai mult, interval de sarcină mai mare de 10 ani, IMC de 35 kg/m2 sau mai mult la prima vizită, antecedente familiale de PE și sarcină multifetală.

Infertilitatea afectează din ce în ce mai multe cupluri, în consecință aproximativ 12% dintre femei necesită utilizarea tehnologiei de TRA pentru a rămâne însărcinate. Rezultatele studiilor evidențiază complicații obstetricale după TRA, cum ar fi PE, diabetul gestațional sau placenta acreta (2). Utilizarea tratamentului TRA este asociată cu o creștere de 1,71 ori a PE (3).

O treime din toate cazurile de PE sunt însoțite de naștere prematură, care adesea au efecte pe tot parcursul vieții asupra copiilor, inclusiv un risc mai mare de paralizie cerebrală, neurodezvoltare întârziată, probleme respiratorii, hipertensiune arterială, disfuncție renală și rezistență la insulină (4). Mai mult, mamele cu antecedente de PE prezintă un risc mai mare de hipertensiune arterială și boli cardiovasculare în viitor decât mamele fără PE în timpul sarcinii (5).

Recentul consens privind prevenirea PE (6) afirmă recomandări clare care ar trebui cunoscute si urmate cu atenție de către medicii de familie într-o echipă multidisciplinară cu medicii ginecologi, cardiologi de la preconcepție până la urmărirea postpartum.

Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) a publicat ghiduri pentru utilizarea aspirinei în timpul sarcinii, care includ recomandări pentru femeile cu risc crescut de PE și cele cu unul sau mai mulți factori de risc moderat pentru PE. Există dovezi care sugerează că invazia trofoblastică suboptimă duce la un dezechilibru al proteinelor angiogene și antiangiogenice, provocând inflamație extinsă și leziuni endoteliale, agregare plachetară crescută și evenimente trombotice cu infarcte placentare. Dozele mici de aspirină (sub 300 mg) inactivează selectiv și ireversibil ciclooxigenaza-1, suprimând producția de prostaglandine și tromboxan și inhibă inflamația și agregarea trombocitară (8).

Ghidurile ESH din 2023 pentru managementul hipertensiunii arteriale, Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societății Europene de Hipertensiune arterială: aprobat de către Societatea Internațională de Hipertensiune (ISH) și Asociația Europeană Renală (ERA) precizează că 100-150 mg de aspirină o dată pe zi, de preferință la culcare, ar trebui recomandate ca măsură preventivă  a PE, inițiată  între saptamana12 și 16 de gestație până la 36 săptămâni de gestație. Terapia cu aspirină este indicată atunci când sunt prezenți cel puțin un factor de risc ridicat sau cel puțin doi factori de risc moderat (6,8,9).

Suplimentarea cu calciu are un rol în prevenirea PE. Cel puțin 500 mg/zi de calciu se recomandă femeilor însărcinate al căror aport de calciu este mai mic de 900 mg/zi pentru a reduce riscul de PE (6,8).

Măsurile de prevenire suplimentare ale PE includ controlul creșterii în greutate în timpul sarcinii, deoarece mamele obeze cu creștere în greutate gestațională mare au avut cele mai mari riscuri de hipertensiune gestațională și PE. Acolo unde nu există contraindicații, activitatea fizică moderată de trei până la patru ori pe săptămână, în ședințe in medie de 45 de minute este recomandată pe tot parcursul sarcinii pentru a preveni creșterea excesivă în greutate și tulburările legate de hipertensiune arterială. Repausul la pat nu este benefic, iar exercițiile fizice rezonabile și moderate reduce riscul de PE.

Prevenirea PE rămâne o prioritate în domeniul sănătății și al cercetării (10). Sunt necesare studii suplimentare pentru a arăta rolul heparinei și al terapiilor noi, cum ar fi statinele și metformina, în prevenirea PE (10).

What primary care professionals should know about guideline recommendations for the prevention of preeclampsia? 

Assoc. prof. dr. habil. Mira Florea, Chairman of editorial board of Romanian Journal of Family Medicine

 Preeclampsia (PE) accounts for 2-4% of pregnancies worldwide and is a multisystem inflammatory syndrome associated with hypertension with proteinuria, thrombocytopenia, renal failure, hepatic dysfunction, pulmonary edema, and cerebral or visual symptoms after 20 weeks of gestation. It accounts for 2-4% of pregnancies worldwide (1).

Primary care healthcare professionals should know the high-risk factors of PE: hypertensive disorders during a previous pregnancy, chronic hypertension, chronic kidney disease, type 1 or type 2 diabetes mellitus, autoimmune diseases such as systemic lupus erythematosus or antiphospholipid syndrome and assisted reproductive therapy (ART) in the current pregnancy.

The moderate risk of PE includes two or more of the following: nulliparity, age 40 years or older, pregnancy interval of more than 10 years, BMI of 35 kg/m2 or more at the first visit, family history of PE and multifetal pregnancy.

Infertility concerns more and more couples, consequently about 12% of women require ART to get pregnant. Studies results highlight obstetrical complications after ART such as PE, gestational diabetes or placenta accrete spectrum (2). The use of ART treatment is associated with a 1.71-fold increase in PE (3).

One-third of all PE cases are accompanied by preterm birth, that often have lifelong effects on children, including a higher risk of cerebral palsy, delayed neurodevelopment, respiratory problems, high blood pressure, kidney dysfunction, and insulin resistance (4). Moreover, mothers with a history of PE are at a higher risk of future hypertension and cardiovascular disease than mothers without PE in their pregnancies (5).

The recent consensus on the prevention of PE (6) states clear recommendations that should be known and carefully followed by family doctors in a multidisciplinary team with gynecologists, cardiologists from preconception to postpartum follow-up. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) released guidelines for the use of aspirin during pregnancy, which include prophylaxis for women at high risk for PE and women with one or more of several moderate risk factors for PE (7).

There is evidence suggesting that suboptimal trophoblastic invasion leads to an imbalance of angiogenic and antiangiogenic proteins, ultimately causing widespread inflammation and endothelial damage, increased platelet aggregation, and thrombotic events with placental infarcts. Low doses of aspirin (below 300 mg) selectively and irreversibly inactivate the cyclooxygenase-1 enzyme, suppressing the production of prostaglandins and thromboxane and inhibiting inflammation and platelet aggregation (8).

The 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hyper­tension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: endorsed by the Interna­tional Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Associ­ation (ERA) state, that 100-150 mg of aspirin once daily, preferentially at bedtime, should be recommended as the preventive measure in wom­en at high or moderate risk of PE, starting between 12 and 16 weeks of gestation until 36 weeks of gestation. Aspirin therapy is indicated when at least one high or at least two moderate risk factors are present (6,8,9).

Calcium supplementation has a role for PE prevention. At least 500 mg/day of calcium is recommended in pregnant women whose calcium intake is less than 900 mg/day to reduce the risk of PE (6,8).

Additional preventative measures of PE include the control of weight gain during pregnancy, as obese mothers with high gestational weight gain had the highest risks of gestational hypertension and pre-eclampsia.  Where no contraindication exists, moderate physical activity three to four times weekly, in sessions of an average of 45 min in women is recommended throughout pregnancy to prevent excessive weight gain and hypertension-related disorders. Bed rest is not beneficial, and reasonable, moderate exercise reduces PE risk.

Prevention of PE remains a healthcare and research priority (10). Further studies are needed to show the role of heparin and novel therapies such as statins and metformin in PE prevention (10).

 

   Bibliografie/References

  1. Hypertension in pregnancy Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ task force on hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122:1122–31. Available from: doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88.
  2. Collée J, Brichant G, Chantraine F, Nisolle M, Henry L. Etiology of preeclampsia after assisted reproductive treatments. Revue Medicale de Liege. 2023;78(11):659-664. PMID: 37955297.
  3. Almasi-Hashiani A, Omani-Samani R, Mohammadi M et al. Assisted reproductive technology and the risk of preeclampsia: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2019;19(149). Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2291-x.
  4. Irving RJ, Belton NR, Elton RA, Walker BR. Adult cardiovascular risk factors in premature babies. 2000;355:2135–6. Available from: doi: 10.1016/S0140-6736(00)02384-9.
  5. Wu P, Haththotuwa R, Kwok CS, Babu A, Kotronias RA, Rushton C, et al. Preeclampsia and future cardiovascular health: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003497. Available from: doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003497.
  6. Thomopoulos C, Hitij JB, De Backer T, Gkaliagkousi E, Kreutz R, Lopez-Sublet M, et al. Management of hypertensive disorders in pregnancy: a Position Statement of the European Society of Hypertension Working Group ‘Hypertension in Women’. J Hypertens. 2024;42(7):1109-1132. Available from: doi: 10.1097/HJH.0000000000003739. Epub 2024 Apr 11. PMID: 38690949.
  7. ACOG committee opinion No. 743: low-dose aspirin use during pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;132:e44–52. Available from: doi: 10.1097/AOG.0000000000002708.
  8. Mancia G, Kreutz R, Brunstrom M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: endorsed by the Interna¬tional Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Associ¬ation (ERA). J Hypertens 2023; 41:1874-2071.
  9. Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, et al. The hypertensive disorders ofpregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens 2018; 13:291-310.
  10. Brownfoot F, Rolnik DL. Prevention of preeclampsia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2024;93:10248. Available from: doi: 10.1016/j.bpobgyn.2024.102481. Epub 2024 Feb 15. PMID: 38373378.

Mai mult | Read more about Ce ar trebui să știe profesioniștii din asistența medicală primară despre recomandările ghidurilor privind prevenirea preeclampsiei …

Provocările constrângerilor de timp în consultațiile medicilor de familie

Conf. univ. dr. habil. Mira Florea
Președinte Consiliul Editorial al Revistei Române de Medicina Familiei

Durata consultațiilor in medicina de familie variază mult la nivel internațional și o mare parte a populației globale are doar câteva minute de consultație cu medicii lor în asistența primară. Timpul redus al consultațiilor afectează negativ calitatea îngrijirii medicale a pacientului, volumul de muncă și stresul medicului.

Nevoia de furnizare de servicii de îngrijire primară crește pe măsură ce populația globală crește, iar aceasta asociată cu deficitul medicilor de familie conduc la tendința de reducere a timpului de consultație. Un sondaj al medicilor de familie din Australia, Canada, Franța, Germania, Țările de Jos, Noua Zeelandă, Norvegia, Suedia, Marea Britanie și SUA a raportat că peste o treime a lor sunt nemulțumiți de timpul disponibil per consultație, per pacient. medicii sugerând că consultațiile mai scurte compromit îngrijirea oferită (1).

Este îngrijorător faptul că 18 țări care cuprind 50% din populația lumii au o durată medie raportată a consultului în asistența primară de 5 min sau mai puțin. Motivele acestor diferențe mari reflecta probleme legate de organizare a sistemelor de sănătate, forță de muncă, acces și coordonare (2). De exemplu, în țări precum Pakistan, Bangladesh și China, nu există un sistem de programare, iar medicii generaliști pot efectua peste 90 de consultații pe zi, cu o perioadă considerabilă de timp pentru a furniza repetarea rețetelor. Durata scurtă a consultațiilor a fost responsabilă pentru polifarmacia, utilizarea excesivă a antibioticelor și comunicarea deficitară cu pacienții (2,3).

Durata mai scurtă de consultație reduce gama de servicii oferite în asistența primară, contribuie la creșterea scorurilor de stres ale medicilor generaliști care se simt grăbiți la finalul consultației. Durata medie a consultărilor este, un indicator de calitate utilizat de OMS și de Rețeaua Internațională pentru Utilizarea Rațională a Medicamentelor (INRUD) pentru a promova utilizarea sigură și rentabilă a medicamentelor în întreaga lume. Mai multe țări care urmează metoda INRUD și-au stabilit propria durată optimă de consultație ca standard de calitate (2).

Consultațiile mai lungi îmbunătățesc promovarea sănătății, duc la un diagnostic mai precis al problemelor de sănătate mintală,  la o îmbunătățire a calității vieții și motivarea pacienților cu multimorbidități (3).

În SUA, puțini medici tineri sunt interesați să urmeze o carieră în asistența primară (4) și mulți medici de familie practicieni se confruntă cu epuizare și burnout și iau în considerare schimbarea carierei (5).

Un studiu recent (6) releva experiențele negative și modalitățile de adaptare a medicilor de familie la timpul limitat și acestea includ:

– testări și trimiteri inutile pentru a atenua depășirea prin volumul mare de munca;

– sacrificii în îngrijirea de calitate a pacienților și in auto-îngrijirea propriei sănătăți pentru a face față și a atenua efectele suprasarcinilor muncii;

– sentimente de inadecvare și nemulțumire din cauza sacrificării standardelor personale de furnizare de servicii medicale datorita presiunii timpului;

– sentimente de vinovăție și epuizare din cauza alocării limitate a timpului raportat la volumul de muncă.

Organizațiile profesionale ale medicilor de familie și plătitorii de servicii medicale primare trebuie să alinieze programul și durata consultației cu volumul de muncă al medicilor, să nu ignore timpul dedicat sarcinilor administrative, să introducă flexibilitate și să stabilească așteptări realiste de muncă in asistenta primara (6).

Stabilirea unui timp mediu al consultației in medicina de familie de către OMS și INRUD ar fi o măsură de promovare a utilizării sigure și rentabile a medicamentelor, a protejării medicilor și pacienților și ar trebui să fie raportată în mod universal și acceptată ca un garant al calității serviciilor medicale furnizate.

The challenges of time constraints in family doctors’ consultations
Assoc. prof. dr. habil. Mira Florea
Chairman of editorial board of Romanian Journal of Family Medicine
The length of family medicine consultations varies widely internationally and a large portion of the global population has only a few minutes of consultation time with their primary care physicians. Short consultation times negatively affect the quality of patient care, physician workload, and stress.The need for primary care services is increasing as the global population grows, and this, combined with a shortage of general practitioners (GPs), is leading to a trend towards shorter consultation times. A survey of GPs in Australia, Canada, France, Germany, the Netherlands, New Zealand, Norway, Sweden, the UK and the US reported that over one third of them are dissatisfied with the time available per consultation per patient. GPs suggest that shorter consultations compromise the care provided (1).

It is worrying that 18 countries, comprising 50% of the world’s population, have a reported average length of primary care consultation of 5 min or less. This reflects problems, related to the organization of health systems, workforce, access and coordination (2). For example, in countries such as Pakistan, Bangladesh and China, there is no scheduling system and GPs may perform over 90 consultations per day, with considerable time to provide repeat prescriptions. The short duration of consultations has been responsible for polypharmacy, overuse of antibiotics and poor communication with patients (2,3).

Shorter consultation times reduce the range of services offered in primary care, contributing to increased stress scores of GPs who feel rushed at the end of the consultation.  Average consultation duration is a quality indicator used by WHO and the International Network for the Rational Use of Drugs (INRUD) to promote the safe and cost-effective use of medicines worldwide. Several countries that follow the INRUD method have established their own optimal consultation duration as a quality standard (2).

Longer consultations improve health promotion, lead to more accurate diagnosis of mental health problems, improve quality of life, and motivate patients with multi-morbidities (3).

In the US, few young physicians are interested in pursuing a career in primary care (4) and many practicing family physicians experience exhaustion and burnout and are considering a career change (5).

A recent study (6) reveals the negative experiences and ways in which GPs adapt to limited time and these include:

– unnecessary testing and referrals to mitigate workload overload;

– sacrifices in quality patient care and self-care to cope with and mitigate the effects of workload overload;

– feelings of inadequacy and dissatisfaction due to sacrificing personal standards of healthcare provision due to time pressure;

– feelings of guilt and exhaustion due to limited time allocation in relation to workload.

Professional organizations of family physicians and primary care payers must align the schedule and duration of the consultation with the workload of physicians, not ignore the time dedicated to administrative tasks, introduce flexibility, and establish realistic work expectations in primary care (6).

Establishing an average consultation time in family medicine by WHO and INRUD would be a measure to promote the safe and cost-effective use of medicines, protect doctors and patients, and should be universally reported and accepted as a guarantor of the quality of medical services provided.

 

   Bibliografie/References

  1. Mercer SW , Hasegawa H , Reilly D , et al . Length of consultations. Time and stress are limiting holistic care in Scotland. BMJ 2002;325:1241.
  2. Irving G, Neves AL, Dambha-Miller H, et al. International variations in primary care physician consultation time: a systematic review of 67 countries. BMJ Open 2017;7:e017902. Available from: doi: 10.1136/bmjopen-2017-017902.
  3. Jin G , Zhao Y , Chen C , et al. The length and content of general practice consultation in two Urban districts of Beijing: a preliminary observation study. PLoS One 2015;10:e0135121.Available from: doi:10.1371/journal.pone.0135121.
  4. Knight V. American medical students less likely to choose to become primary care doctors. KFF Health News 2019:3. Available from: https://kffhealthnews.org/news/american-medical-students-less-likely-to-choose-to-become-primary-care-doctors/.
  5. Abbasi J. Pushed to their limits, 1 in 5 physicians intends to leave practice. 2022;327(15):1435-1437. Available from: doi: 10.1001/jama.2022.5074.
  6. Nguyen MT, Honcharov V, Ballard D, Satterwhite S, McDermott AM, Sarkar U. Primary Care Physicians’ Experiences With and Adaptations to Time Constraints. JAMA Netw Open. 2024;7(4):e248827. Available from: doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.8827.

Mai mult | Read more about Provocările constrângerilor de timp în consultațiile medicilor de familie …

Managementul incertitudinii medicale în medicina modernă

Conf. univ. dr. habil. Mira Florea
Președinte Consiliul Editorial al Revistei Române de Medicina Familiei

Medicii se confruntă adesea cu o incertitudine semnificativă în medicina modernă, în ciuda progreselor în tehnologia medicală, mijloacele de diagnostic și in cercetare.

Incertitudinea medicala este intrinsecă practicii clinice deoarece așa cum scria William Osler „Medicina este știința incertitudinii și arta probabilității” și ea afectează atât tinerii medici, cât și clinicienii cu experiență (1).

Progresul medical continuu, complexitatea și, uneori, dificultatea soluționării cazurilor în medicina modernă aduce incertitudine decizională pentru profesioniștii medicali.

Incertitudinea afectează multe domenii de practică: interpretarea constatărilor ambigue dintr-o gamă tot mai mare de investigații de laborator sau cele incidentale la examinările imagistice (CT, RMN), selectarea tratamentului pentru afecțiunile pentru care există mai multe opțiuni, aprecierea prognosticului bolii, navigarea eficienta privind îngrijirea într-un sistem de sănătate complex și decizia etica privind echilibrul dintre dorința pacientului și evitarea riscului mai mare decât beneficiul si contextul de disponibilitate limitata a resurselor. Ea se datorează unor factori diverși: prezentări complexe ale bolii, dovezi limitate sau contradictorii, factori specifici pacientului și opțiuni de tratament în evoluție.

Sursele de incertitudine includ:

– Incertitudinea diagnostică: în ciuda instrumentelor avansate de diagnosticare (imagistica, testele moleculare, etc.), multe boli prezintă simptome suprapuse, ceea ce face ca diagnosticul definitiv să fie dificil.

– Incertitudinea prognostică: predicția progresiei bolii sau a rezultatelor este în mod inerent incertă, în special pentru afecțiunile cronice sau cancerele, unde variația individuală prezinta un rol important.

– Incertitudinea terapeutică: deși dispunem de o varietate de tratamente, uneori ghidurile sunt contradictorii și selecția celei mai bune formule terapeutice pentru un anumit pacient poate fi dificilă.

– Dovezile științifice în evoluție: noi studii și studii pot contesta cunoștințele medicale existente. Medicii trebuie să fie în permanență actualizați, dar uneori dovezile în sine sunt incomplete sau în flux (2,3,4).

Managementul incertitudinii medicale este crucial pentru luarea deciziilor clinice eficiente și pentru îngrijirea pacientului.

Strategiile pentru gestionarea incertitudinii includ:

– Medicină bazată pe dovezi (EBM): medicii folosesc în procesul deciziei diagnostice și terapeutice ghiduri bazate pe dovezi. Cu toate acestea, ei trebuie, să aprecieze aplicabilitatea dovezilor la pacient, recunoscând că este posibil ca ghidurile să nu acopere fiecare scenariu clinic.

– Procesul de luare a deciziilor în comun: implicarea pacienților în decizii permite medicilor să încorporeze valorile pacientului, preferințele și toleranța la risc, mai ales atunci când există mai multe opțiuni de tratament cu rezultate incerte.

– Raționament și experiență clinică: în fața datelor incomplete, medicii cu experiență se bazează pe recunoașterea modelelor de evoluție și intuiția profesională dezvoltate de-a lungul anilor de practică.

– Colaborare multidisciplinară ajuta la reducerea incertitudinii prin împărtășirea cunoștințelor și perspectivelor.

Profesioniștii medicali trebuie să fie capabili să recunoască și să gestioneze incertitudinea în diferitele sale forme, să comunice  incertitudinea pacienților și să o discute deschis si cu colegii lor.

Gestionarea incertitudinii în medicina modernă are mai multe dimensiuni și necesită un echilibru între dovezi științifice, valorile pacientului și judecata clinică. Utilizarea tehnologiei avansate, luarea în comun a deciziilor și educația continuă sunt strategiile cheie pe care medicii le folosesc pentru a gestiona incertitudinea și pentru a oferi îngrijiri de înaltă calitate.

Designul și finanțarea actuală a asistenței medicale favorizează investigațiile și procedurile medicale față de consulturile clinice potențial solicitante cognitiv între clinicieni și pacienți și luarea deciziilor în comun în contextul incertitudinii clinice ireductibile.

Medicii și managerii trebuie să pledeze împreună pentru reforme ale sistemului de îngrijire care să susțină recunoașterea, acceptarea și gestionarea incertitudinii și mijloacele de minimizare a efectelor potențial dăunătoare ale acesteia asupra îngrijirii pacienților și a practicii clinicienilor (5).

(9). Printre subiectele non-clinice preferate pentru EMC viitoare sunt incluse managementul stresului, abilitățile de afaceri, managementul practicilor.

Management of medical uncertainty in modern medicine

Assoc. prof. dr. habil. Mira Florea
Chairman of editorial board of Romanian Journal of Family Medicine

Physicians often face significant uncertainty in modern medicine, despite advances in medical technology, diagnostics, and research.     Medical uncertainty is intrinsic to clinical practice because, as William Osler wrote, „Medicine is the science of uncertainty and the art of probability,” and it affects both young doctors and experienced clinicians (1).

The continuous medical progress, the complexity and, sometimes, the difficulty of solving cases in modern medicine bring decision-making uncertainty for medical professionals.

Uncertainty affects many areas of practice: interpreting ambiguous findings from a growing range of laboratory investigations or those incidental to imaging examinations (CT, MRI), selecting treatment for conditions for which there are several options, assessing disease prognosis, efficient navigation regarding care in a complex health system and the ethical decision regarding the balance between the patient’s desire and the avoidance of risk greater than the benefit and the context of limited availability of resources. It is due to various factors: complex disease presentations, limited or conflicting evidence, patient-specific factors, and evolving treatment options.

The Sources of Uncertainty include:

– Diagnostic Uncertainty: despite advanced diagnostic tools (like imaging, molecular diagnostics, etc.), many diseases present with overlapping symptoms, making definitive diagnosis challenging.

– Prognostic Uncertainty: predicting disease progression or outcomes is inherently uncertain, especially for chronic conditions or cancers, where individual variation plays a large role.

– Therapeutic uncertainty: although there are a variety of treatments, sometimes the guidelines are contradictory and the selection of the best therapeutic formula for a particular patient can be difficult.

– Evolving Evidence: new studies and trials can challenge existing medical knowledge. Physicians must constantly stay updated, but sometimes the evidence itself is incomplete or in flux (2,3,4).

The management of the medical uncertainty is crucial for effective clinical decision-making and patient care.

Strategies for Managing Uncertainty:

– Evidence-Based Medicine (EBM): physicians use evidence-based guidelines in the diagnostic and therapeutic decision-making process. However, they must assess the applicability of the evidence to the patient, recognizing that guidelines may not cover every clinical scenario.

– Shared Decision-Making: Involving patients in decisions allows physicians to incorporate patient values, preferences, and tolerance for risk, especially when multiple treatment options exist with uncertain outcomes.

– Clinical Judgment and Experience: in the face of incomplete data, experienced physicians rely on pattern recognition, and professional intuition developed over years of practice.

– Multidisciplinary Collaboration helps reduce uncertainty by sharing knowledge and perspectives.

Medical professionals must be able to recognize and manage uncertainty in its various forms, communicate uncertainty to patients and discuss   it openly with their colleagues.  Managing uncertainty in modern medicine is multidimensional and requires a balance between scientific evidence, patient values, and clinical judgment. The use of advanced technology, shared decision-making, and continuing education are key strategies that physicians use to manage uncertainty and provide high-quality care.

The current health care design and financing favour medical investigations and procedures over potentially cognitively demanding clinical consultations between physicians and patients and shared decision making in the context of irreducible clinical uncertainty. Physicians and managers must advocate together for care system reforms that support the recognition, acceptance, and management of uncertainty and the means to minimize its potentially harmful effects on patient care and clinician practice (5).

 

   Bibliografie/References

  1. Bean RB, Bean WB. Sir William Osler: aphorisms from his bedside teachings and writings. New York: Henry Schuman;1950.
  2. Kang SK, Berland LL, Mayo‐Smith WW, et al. Navigating uncertainty in the management of incidental findings. J Am Coll Radiol 2019;16:700‐
  3. Haier J, Mayer M, Schaefers J, et al. A pyramid model to describe changing decision making under high uncertainty during the COVID‐19 pandemic. BMJ Global Health 2022; 7: e008854.
  4. Stone L, Olsen A. Illness uncertainty and risk management for people with cancer. Aust J Gen Pract 2022;51:321‐
  5. Scott IA, Doust JA, Keijzers GB, Wallis KA. Coping with uncertainty in clinical practice: a narrative review. Med J Aust. 2023;218(9):418-425. Available from: doi: 10.5694/mja2.51925. Epub 2023 Apr 23. PMID: 37087692.
  6. Scott IA, Doust JA, Keijzers GB, Wallis KA. Coping with uncertainty in clinical practice: a narrative review. Med J Aust. 2023;218(9):418-425. Available from: doi: 10.5694/mja2.51925. Epub 2023 Apr 23. PMID: 37087692.

Mai mult | Read more about Managementul incertitudinii medicale în medicina modernă …

Importanța identificării factorilor de risc pentru hemoragia gastrointestinală asociată terapiei cu anticoagulante orale

Conf. univ. dr. habil. Mira Florea
Președinte Consiliul Editorial al Revistei Române de Medicina Familiei

Hemoragia gastro-intestinală (HGI) este sediul prevalent al sângerării la pacienții tratați cu anticoagulare orală, alături de cele genito-urinare și bronhopulmonare. Exista factori predictori ai sângerării gastrointestinale, la pacienții tratați cu anticoagulante orale (ACO), dar cauzele nu sunt bine stabilite.

Dovezi cu certitudine moderată au arătat o asociere probabilă cu vârsta înaintată, boală renală, utilizarea concomitentă de aspirină, utilizarea concomitentă a agentului antiagregant plachetar, administrarea concomitentă de gemfibrozil, administrarea concomitentă de verapamil sau diltiazem, anemie, boală coronariană, infarct miocardic, insuficiență cardiacă, hematochezie, insuficiență renală, infecție cu Helicobacter pylori, factori sociali de risc, consum de alcool, fumat (1).

O meta-analiză a studiilor randomizate controlate pentru pacienții cu fibrilație atrială a demonstrat că ACOD au fost asociate cu rate mai mari de hemoragii gastro-intesinale comparativ cu warfarina.

Dozele mari de dabigatran, dozele mari de edoxaban și rivaroxabanul au fost asociate cu rate mai mari de HGI comparative cu cei tratati cu warfarina. Nu au existat diferențe semnificative între prevalentele HGI ale pacienților tratați cu warfarină, a celor tratati cu apixaban și a celor cu doze mici de dabigatran (2).

Un studiu național recent în Islanda (3) a comparat cauzele HGI la pacienții cu ACO și cei care nu sunt tratați cu ACO. Au fost înregistrate 752 de evenimente HGI la 12.005 pacienți cu tratați cu ACO. Prevalența hemoragiilor gastrointestinale superioare verificate endoscopic a fost de 1,9% (273 cazuri) și cea a HGI inferioară de 2,7% (391 cazuri). O analiză multivariată a arătat că subgrupul cu hemoragie digestivă superioară, a avut drept cauză eroziuni ale mucoasei și angiodisplazie care au fost mai frecvente la utilizatorii de ACO comparativ cu cei netratați cu anticoagulante orale. Pacienții cu HGI inferioare tratați cu anticoagulante orale au fost mai susceptibili de a avea polipi colonici sau cancer colorectal, dar mai puțin probabil să aibă colită ischemică. Această rată redusă de colită ischemică la pacienții tratați cu anticoagulante orale sugerează că ACO oferă un efect protector împotriva colitei ischemice (3). Proporția mare de HGI cauzată de polipii colonici și cancer colorectal în rândul pacienților tratați cu ACO indică faptul că terapia anticoagulantă orală poate facilita diagnosticarea cancerului. Mai mult, există studii care sugerează că warfarina oferă o posibilă protecție antineoplazică, având un potențial beneficiu de creștere a supraviețuirii a bolnavilor cu cancer (4,5).

Sunt necesare studii viitoare pentru a stratifica riscul de hemoragie gastro-intestinală la pacienții tratați cu anticoagulante orale și pentru a elucida mecanismul potențialului efect antineoplazic al unuia dintre acestea.

The importance of identifying risk factors for gastrointestinal bleeding associated with oral anticoagulants
Assoc. prof. dr. habil. Mira Florea
Chairman of editorial board of Romanian Journal of Family Medicine
Gastrointestinal bleeding (GIB) is the predominant site of bleeding in patients treated with oral anticoagulation, along with genitourinary and bronchopulmonary. There are predictive factors of GIB in patients treated with oral anticoagulants (OAC), but the causes are not well established.Moderate-certainty evidence showed a probable association with older age, kidney disease, concomitant use of aspirin, concomitant use of the antiplatelet agent, co-administration of gemfibrozil, co-administration of verapamil or diltiazem, anemia, coronary artery disease, myocardial infarction, heart failure, hematochezia, renal failure, helicobacter pylori infection, social risk factors, alcohol use, smoking (1).

A meta-analysis of the randomized controlled trials for patients with atrial fibrillation demonstrated that direct DOACs were associated with higher GIB rates compared to warfarin. High-dose dabigatran, high-dose edoxaban and rivaroxaban, were associated with higher GIB rates than warfarin. There were no significant differences between GIB rates of patients treated with warfarin and those with apixaban and low-dose dabigatran (2).

A recent national study in Iceland (3) compared the causes of GIB in patients on OACs and those not on OAC therapy. 752 GIB events in 12,005 patients on OACs were registered. The prevalence of verified upper gastrointestinal bleeding was 1.9% (273 cases) and that of verified lower GIB 2.7% (391cases). A multivariate analysis showed that the subgroup with upper GIB, had as cause mucosal erosions and angiodysplasia which were more common in OAC users. The patients with lower GIB on oral anticoagulants were more likely to have colonic polyps or colorectal cancer but less likely to have ischemic colitis. This reduced rate of ischemic colitis in patients on oral anticoagulants suggests that OACs provide a protective effect against ischemic colitis [3]. The high proportion of GIB caused by colonic polyps and colorectal cancer among OAC patients indicates that oral anticoagulant therapy may facilitate cancer diagnosis. Moreover, there are studies that suggest that warfarin offers possible antineoplastic protection, with a potential benefit of increasing the survival of cancer patients (4,5).

Future studies are needed to stratify the risk of digestive bleeding in patients treated with oral anticoagulants and to elucidate the mechanism of the potential antineoplastic effect of one of them.

Conflict de interese: nu există/Conflict of interst:none
Bibliografie/References
1. Ma F, Wu S, Li S, Zeng Z, Zhang J. Risk factors for anticoagulant-associated gastrointestinal hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Korean J Intern Med. 2024;39(1):77-85. Available from: doi: 10.3904/kjim.2023.098. Epub 2023 Dec 8. PMID: 38062723; PMCID: PMC10790055.
2. Ingason AB, Hreinsson JP, Björnsson ES. Gastrointestinal Bleeding on Oral Anticoagulation: What is Currently Known. Drug Saf. 2022;45(12):1449-1456. Available from: doi: 10.1007/s40264-022-01243-7. Epub 2022 Oct 13. PMID: 36227528.
3. Ágústsson AS, Ingason AB, Rumba E, Pálsson D, Reynisson IE, Hreinsson JP et al. Causes of gastrointestinal bleeding in oral anticoagulant users compared to non-users in a population-based study. Scand J Gastroenterol. 2022 ;57(2):239-245. Available from: doi: 10.1080/00365521.2021.1998600. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34749581.
4. Haaland GS, Falk RS, Straume O, Lorens JB. Association of Warfarin Use With Lower Overall Cancer Incidence Among Patients Older Than 50 Years. JAMA Intern Med. 2017;177(12):1774-1780. Available from: doi: 10.1001/jamainternmed.2017.5512.PMID:29114736; PMCID: PMC5820735.
5. Eriksson AS, Eriksson H, Hansson P-O, Svärdsudd K. Warfarin intake in relation to diagnosis reduces mortality in patients with colorectal cancer – a register-based study. Cancer Treatment and Research Communications 2024;40:100820. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ctarc.2024.100820.

Mai mult | Read more about Importanța identificării factorilor de risc pentru hemoragia gastrointestinală asociată terapiei cu anticoagulante orale …