Rezumat

Diabetul zaharat de tip 2 reprezintă una din cauzele principale de boală cronică de rinichi. Opţiunile terapeutice pentru tratamentul diabetului la pacienţii cu boală cronică de rinichi sunt limitate din cauza reducerii ratei de filtrare glomerulară şi consecutiv a riscurilor date de asocierea agenţilor antidiabetici.

Această lucrare prezintă aspecte ale managementului terapeutic al unei paciente cu diabet zaharat de tip 2 şi boală cronică de rinichi la care antidiabeticele orale nu mai reprezentau o opţiune şi care după iniţierea insulino-terapiei şi a schimbării stilului de viaţa şi-a îmbunătăţit în mod semnificativ parametrii metabolici.

Cuvinte cheie: diabet zaharat, boală cronică de rinichi, terapie antidiabetică

Vezi PDF | See PDF

Introducere

La nivel mondial, diabetul zaharat de tip 2 (DZ tip 2) reprezintă una dintre cauzele principale care conduc la apariția bolii cronice de rinichi (BCR) (1,2). Ţintele de terapie pot fi dificil de atins datorită  opțiunilor terapeutice limitate date de scăderea ratei de filtrare glomerulare. Cel mai important efect secundar este hipoglicemia. Pe de altă parte, controlul glicemic favorabil la pacienții cu DZ tip2 este esențial pentru reducerea riscului de complicații (microvasculare și macrovasculare) și pentru reducerea progresiei BCR (3,4). Există restricții importante în legatură cu utilizarea tiazolidindionei, metforminului, sulfonilureelor, agoniștilor de GLP-1 și a inhibitorilor de SGLT2 în contextul asocierii la DZ a BCR (5-7).

Descrierea cazului

Pacientă în vârstă de 62 de ani, pensionară (profesoară), din mediul rural, cu ereditate diabetică (tatăl a avut DZ tip 2), cu un făt macrosom (4100g), cunoscută cu diabet zaharat tip 2 în evoluţie din 2008 actual în tratament cu antidiabetice orale, s-a prezentat în clinica de diabet a Institutului “NC Paulescu”, București.

Motivele internării au fost: valori glicemice crescute, hipoglicemii uşoare în jurul orei 10 dimineața în zilele când îşi administrează gliclazidul dar omite micul dejun şi parestezii în “şoseta” la nivelul membrelor inferioare bilateral predominant nocturne.

Pacienta este necompliantă la dietă şi are un stil de viaţa sedentar. Asociază hipertensiune arterială gradul III (2007), boală cardiac ischemică – angină de efort (2013), pielonefrită cronică, infecţii urinare recurente, dislipidemie cu hipercolesterolemie (2008), obezitate grad I, colecistectomie (2013).

Ultima schemă de tratament recomandată a fost metformin 100mg, 2cp/zi, gliclazid 60 mg 2cp/zi, atorvastatina 10 mg, 1 cp/zi şi indapamid 1,5 mg, 1cp/zi.

Tabelul1. Valorile parametrilor ce definesc echilibrul metabolic, funcția renală și tratamentul din istoricul pacientei

^*d.l.=date lipsă

Examenul clinic relevă o înălţime de 168 de cm, greutate 93 kg, BMI 32.95 kg/m2, circumferinţa abdominală de 102 cm, TA=130/75 mmHg, AV=86 bpm, parestezii în”şosetă’’ şi sensibilitate termică şi dureroasă diminuată la nivelul membrelor inferioare bilateral, fără alte modificări.

Examenele biologice de laborator au decelat o glicemie a jeun de 236 mg/dl, o HbA1c de 9,7%, Colesterol total=245 mg/dl, LDLc=157.6mg/dl, trigliceride=287mg/dl, HDLc=39 mg/dl (trat. cu atorvastatină 10mg/zi), creatinina serică=1.5 mg/dl, eRFG (MDRD)=35 ml/min/1.73m2, raport albumina/creatinină urinară=51 mg/g crea/zi, urocultura sterilă.

S-a efectuat examenul fundului de ochi care a confirmat prezenţa retinopatiei diabetice neproliferative medii ambii ochi.

Indicele gleznă-braț a avut valoarea 1 bilateral.

Coroborând analizele de laborator cu cele paraclinice am constatat la această pacientă prezenţa complicaţiilor microvasculare: retinopatia diabetică neproliferativă medie, polineuropatia diabetică senzitivă simetrică distală şi boală cronică de rinichi G3bA2 KDIGO (RFG= 42ml/min/1.73m2) (de etiologie mixtă: diabetică şi pe fond de pielonefrită cronică).

Discuții

Cazul prezentat ne pune în față o pacientă cu diabet zaharat tip 2 tratat cu antidiabetice orale ce prezintă variabilitate glicemică, cu un control glicemic slab (HbA1c 9.2%) ce asociază obezitate şi dislipidemie aterogenă, cu complicaţii microvasculare (polineuropatie şi retinopatie diabetică) şi macrovasculare (boală cardiacă ischemică) deja constituite la care se decelează o eRFG de  35 ml/min/1.73m2.

În cazul acestei paciente intervenţia terapeutică optimă trebuie să asigure o reducere susţinută a HbA1c cu aproximativ 2% (<7.5%), cu evitarea hipoglicemiilor severe, care să ne ofere siguranţa cardiacă şi renală cu efect neutru/benefic pe profilul lipidic, pe tensiunea arterială şi pe greutate, cu limitarea progresiei complicaţiilor şi bineînţeles care să asigure o aderenţă crescută la tratament din partea pacientei (Tabelul 2).

Opțiunile terapeutice sunt relativ limitate pentru această pacientă. Datorită prezenței bolii cronice de rinichi (GFR = 35 ml / min / 1,73mp), metforminul nu mai este indicat și având în vedere riscul crescut de hipoglicemie și creștere în greutate, administrarea de sulfoniluree a fost întreruptă. De asemenea, este recomandat ca inhibitorii SGLT2 să fie restricționați la pacienții cu insuficiență renală moderată până la severă (pacienți cu EGFR <60 ml / min / 1,73 m2) (9). În acest caz, prezența obezității ar putea reprezenta o indicație pentru exenatida cu eliberare prelungită, dar la pacienții cu insuficiență renală moderată (clearance-ulcreatininei 30-50 ml / min) administrarea nu este recomandată datorită dovezilor clinice insuficiente.

Având în vedere toate aceste aspecte, s-a decis inițierea terapiei cu insulină bazală cu titrarea dozei până la atingerea unui profil glicemic favorabil și menținerea metforminului cu reducerea dozei la 1 g pe zi. La început, pacienta a refuzat terapia cu insulină, dar împărțirea aceluiași compartiment cu alți pacienți a reprezentat un factor benefic pentru acceptarea ulterioară a tratamentului.

Rolul medicului a fost, de asemenea, important, în sensul că el a oferit timp și resurse de instruire unui pacient inițial necompliant (7, 8, 10). Astfel, după inițierea terapiei cu insulină, pacientul a prezentat o scădere a valorilor glicemice a jeun (Figura 1).

Figura 1. Evoluţia valorilor glicemiei à jeun pe parcursul internării după inițierea insulinoterapiei

Obiectivele terapeutice sunt rezumate în Tabelul 2. Conform acestor obiective, pacienta a fost consiliată și au fost recomandate schimbarea stilului de viață cu efectuarea exercițiu fizic de minimum 150 min/săptămână, distribuite în cel puțin trei zile/săptămână, cu pauze de cel mult două zile între exerciții (mersul pe jos, bicicleta și înotul).

Tablelul 2.Obiective terapeutice

Din punct de vedere al intervenției medical nutriţionale, am recomandat o dietă de 1700kcal/zi, care conține 230 g HC/zi, dintre care proteinele de 60 g/zi (0,8 g/kg corp, 15% din totalul total energetic) lipide 56 g/zi (30% din cerința energetică globală), optând pentru o reducere a aportului de proteine din cauza bolii renale. În ceea ce privește compoziția dietei cu acizi grași, am indicat: acizi grași saturați (FA) <10% din totalul energetic, FA monosaturați = 10-12%, polinesaturați FA = 6-10%, trans FA <1% de 30-45 g/zi.

În ceea ce privește aportul de sare, scăderea consumului de clorură de sodiu la mai puţin de 3 g/zi are un efect benefic în primul rând asupra patologiei cardiovasculare a pacientului. Hidratareaeste, de asemenea, esențială, 1500-2000 ml / zi, de preferință apă, ajută la menținerea stării fiziologice renale.

Pacienta a primit recomandări referitoare la controlul diabetului zaharat: cum se auto-monitorizează glicemia, cu indicarea determinării zilnice a glicemiei a jeun și a metodei de ajustare a dozelor de insulină și să monitorizeze hemoglobina glicozilată (HbA1c) la fiecare trei luni.

Pentru comorbiditățile asociate, a fost recomandat un tratament cu inhibitor al enzimei de conversie (prestarium 10 mg 1cp/zi), diuretic (indapamid 1,5 mg 1cp/zi), doză de statină a fost crescută (atorvastatină 40 mg, 1cp/zi), acizi grași omega-3 1 g, 2 cp/zi, neurotrofic (acid alfa-lipoic 600 mg, 1 cp/zi) și acid acetilsalicilic 75 mg 1 cp/zi.

După externare, pacienta a revenit la reevaluare după cinci luni, cu o evoluție bună. Senzația de anxietate simțită la începutul terapiei cu insulină a evoluat într-o stare de optimism, pacientul recunoscând importanța respectării regimului de tratament. A schimbat stilul de viață, urmând regimul indicat în proporție de până la 70%, iar stilul de viață sedentar a fost înlocuit cu plimbări zilnice de câte 30 de minute, împreună cu seturi de exerciții aerobice de 20-30 de minute la fiecare trei zile, acasă. În tabelul 3 sunt prezentate parametrii biologici la momentul internării și la reevaluarea de la 5 luni.

Tabelul 3. Evoluția parametrilor clinici și biologici la 5 luni

Concluzii

În cazul pacienților cu diabet zaharat tip 2 complicat cu boală cronică renală avansată, opțiunile terapeutice sunt relativ limitate, iar tratamentul unor astfel de cazuri reprezintă o adevărată provocare pentru medici (7, 11-13). Astfel, există o nevoie urgentă de studii care ar putea demonstra siguranța noilor antidiabetice orale și injectabile în cazul bolii renale avansate.

O altă problemă apare din inerția clinică a inițierii terapiei cu insulină. Această se datorează adesea atât pacientului, cât și medicului. În acest context, evaluarea psihologică și consilierea sunt aspecte semnificative care ar trebui să facă parte din managementul integrat al pacientului cu diabet zaharat. Doctorul alege de multe ori să întârzie inițierea terapiei cu insulină tocmai pentru că pacientul nu este compliant, este anxios şi, pe de altă parte, în ambulatoriu, timpul pentru consultații nu este suficient pentru educația terapeutică necesară. În plus, psihologul, care ar trebui să facă parte din echipă interdisciplinară extinsă, de multe ori nu există.

Asistenta medicală şi dieteticianul pot ajuta pacientul cu câteva ore de educaţie cu privire la monitorizarea corectă a glicemiei, adoptarea unui stil de viaţa sănătos şi implementarea intervenţiei nutriţionale (9, 10). Din păcate, atât educatorul cât şi dieteticianul nu se regăsesc în ambulatoriu, cel mai adesea, nici măcar în clinicile medicale specializate și, prin urmare, aceste aspecte ale educaţiei devin, de asemenea, responsabilitatea medicului, care, va acordă prea puțină atenție altor elemente esențiale care ar putea schimba radical evoluția bolii (10, 12, 13).

Conflict de interese: nu există

Acknowledgments: Toţi autorii au avut contribuţie egală la acest articol

Bibliografie 

1. Hill NR, Fatoba ST, Oke JL, Hirst JA, O’Callaghan CA, Lasserson DS, Richard Hobbs FD. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease – A Systematic Review and Meta-Analysis. Remuzzi G, ed. PLoS ONE 2016; 11(7):e0158765.
2. Tuttle KR, Bakris GL, Bilous RW, Chiang JL, de Boer IH, Goldstein-Fuchs J et al. Diabetic Kidney Disease: A Report from an ADA Consensus Conference. Diabetes Care 2014; 37(10): 2864-2883.
3. Willis K, Cheung M, Slifer S. KDIGO 2012 Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International Supplement 2013; 3(1):1-150.
4. Kramer H, Molitch ME. Screening for kidney disease in adults with diabetes. Diabetes Care. 2005; 28: 813–1816.
5. Voiculescu D, Andrei CL, Busnatu SS, Badiu DC, Sinescu CJ. Thyrotoxicosis and electrical storms of a diabetic heart.In INTERDIAB 2016: DIABETES MELLITUS AS CARDIOVASCULAR DISEASE Book Series: International Conference on Interdisciplinary Management of Diabetes Mellitus and its Complications. 2016.p 512-520.
6. Flynn C, Bakris G. Noninsulin glucose‐lowering agents for the treatment of patients on dialysis. Nat Rev Nephrol 2013; 9: 147–153.
7. Cavanaugh KL. Diabetes management issues for patients with chronic kidney disease. Clin Diabetes 2007; 25: 90–97.
8. Lostun, A, Lostun, G, Hainarosie R. A Retrospective Study of Non-violent Deaths and Diagnostic Discrepancies Over a Period of Three Years. Revista de chimie 2016; 67(8); 1587-1590.
9. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centred approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35: 1364–1379.
10. Kelley L, Wick A. Pharmacotherapy of Type 2 Diabetes Mellitus: Navigating Current and New Therapies. Medsurg Nursing 2015; 24(6): 413.
11. Philip A, McFarlane. Maturing Clinical Experience with SGLT2 Inhibitors Is Clarifying Clinical Applications. Available from: http://www.mednet.ca/en/report/maturing-clinical-experience-with-sglt2-inhibito.html [Accessed 25th March 2018].
12. Badiu CD, Rahnea Nita G, Ciuhu AN, Manea C, Smarandache CG, Georgescu DG et al. Neuroendocrine renal carcinoma therapeutic and diagnostic issues. Acta Endocrinologica-Bucharest 2016; 12(3); 355-361.
13. Lostun A, Keresztesi A, Hainarosie R, Lostun Gl. Medical Negligence – Is There a Defined Pattern? Revista de Chimie 2016; 67(12):2425-428.