Rezumat

Contractul-cadru constituie instrumentul prin care se face finanţarea majorităţii furnizorilor de servicii medicale la un nivel prestabilit încheierii contractelor de furnizare de servicii, se elaborează de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate, se avizează conform legii de către Ministerului Sănătăţii şi se aprobă de către Guvern. În situaţia elaborării contractului-cadru, deşi legea prevede negocierea conţinutului actului normative, fără a menţiona palierul de competenţă al negociatorilor, realitatea adoptării acestuia demonstrează inutilitatea negocierii ca element esenţial al “desenării” contractului. Mai mult, acordarea pur formală a dreptului la negociere conduce la confuzii regretabile cu urmări dintre cele mai neplăcute pentru furnizorii de servicii.

Din această perspectivă, negocierea contractului-cadru este o obligaţie pur formală, practic inutilă, o încercare de mimare a unei atitudini democratice în elaborarea unor normative cu mare impact social.

Cuvinte cheie: contract cadru, CoCa, medicina primară, Casa Natională de Asigurări de Sănătate

Vezi PDF | See PDF

Despre Contractul-cadru

Contractul-cadru (CoCa) este parte a unei Hotărâre de Guvern (HG), act normativ, ce reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România.

În acelaşi timp, CoCa constituie instrumentul prin care se face finanţarea majorităţii furnizorilor de servicii medicale la un nivel prestabilit încheierii contractelor de furnizare de servicii, cel puţin în medicina primară (MP), unde nivelul finanţării este stabilit fără participarea furnizorilor acestor servicii.

CoCa este elaborat de către Casa Natională de Asigurări de Sănătate (CNAS), organ de specialitate al administraţiei publice centrale cu rol în administrarea sistemul de asigurări sociale de sănătate ce aplică politicile şi programele Guvernului, aflat în coordonarea Ministerului Sănătăţii (MS) (Legea 95/2006, Art. 280, lit. g).

La elaborarea sa, alături de CNAS participă o serie de organizaţii cu atribuţii delegate de autoritatea de stat în domeniul autorizării, controlului şi supravegherii profesiei (Colegiul Medicilor din România, CMSR, CFR, OAMGMAMR, OBBC) în calitate de negociatori şi un număr de organizaţii profesionale, sindicale şi patronale interesate, cu rol consultativ (Legea 95/2006, Art 229, pct.2).

Rezultatul procesului de elaborare este supus obţinerii “avizului conform” al MS (Legea 95/2006, Art 220, pct.4) şi se va înainta Guvernului ca parte a unui proiect de HG

Prin HG, CoCa elaborat de CNAS şi avizat conform de MS, devine act normativ, toate prevederile sale având caracter obligatoriu.

În aceste condiţii, CoCa stipulează că raporturile dintre furnizorii de servicii medicale în MP şi casele de asigurări de sănătate judeţene sunt raporturi juridice civile ce se stabilesc şi se desfăşoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate şi stipulate în acte adiţionale (HG 140/2018, Art.193, pct.1).

Întrebări despre CoCa: relaţii juridice, termeni şi definiţii

Daca în procesul elaborării consultările influenţează sau nu conţinutul CoCa, în mod cert negocierea ar trebui să o facă. Negocierea este modalitatea prin care participanţii la derularea unui proces social, economic, îşi construiesc în mod activ propriul regulament de funcţionare.

De aceea se ridică următoarele întrebări:
– Ce se întâmplă dacă rezultatul negociat al CoCa primeşte avizul negativ al MS?
– Va reuşi să-şi continue parcursul pentru a deveni parte a HG?
– În această situaţie vorbim despre negocieri reale?
– Care este rezultatul lor?

Este evident că această cerința imperativă de a cere “avizul conform” MS, apoi emiterea HG pentru un proiect de act normativ, chiar şi negociat, implică obligaţia ca acesta să fie în acord cu emitentul avizului conform, în cazul nostru MS și, categoric, cu Guvernul.

În situaţia elaborării CoCa, deşi LEGEA prevede negocierea conţinutului actului normativ (fără a menţiona palierul de competenţă al negociatorilor) realitatea adoptării acestuia demonstrează inutilitatea negocierii ca element esenţial al “desenării” CoCa. Mai mult, acordarea pur formală a dreptului la negociere conduce la confuzii regretabile cu urmări dintre cele mai neplăcute pentru furnizorii de servicii.

Din această perspectivă, NEGOCIEREA CoCa este o obligaţie pur formală, practic inutilă, o încercare de mimare a unei atitudini democratice în elaborarea unor normative cu mare impact social.

Am căutat în cuprinsul Legii 95 orice referire la definirea CoCa, chiar limitată la domeniul Asigurărilor Sociale de Sănătate (ASS), dar nu am reuşit să găsesc o definiţie a acestui act normativ al cărui rol este capital în desfăşurarea ASS.

Singura definire a CoCa se regăseşte în NCC, Art. 1176, unde CoCa se defineşte ca “acordul prin care părţile convin să negocieze, să încheie sau să menţină raporturi contractuale ale căror elemente esenţiale sunt determinate de acesta (CoCa). Modalitatea de executare a CoCa se regăseşte în convenţii ulterioare”.

Dacă luăm în considerare Legea 95/2006, Art. 221, pct.2, ”Definițiile care pot exista în alte legi și care sunt diferite de cele prevăzute la alin. (1) nu se aplică în cazul prezentei legi”, trebuie să admitem şi reciproca, în sensul că dacă nu există o definire „specifică” prevăzută în lege, aceasta va fi cea utilizată în mod curent, astfel că singura definţie a CoCa este cea din Noul Cod Civil (NCC), Art. 1176 (alta nu am găsit), definiţie a CoCa ce se aplică în cazul „prezentei legi”. Suntem în situaţia absolut anormală de a lucra în condiţiile unui document de reglementare, definit   întro altă lege decât Legea 95/2006, definire ce nu are nicio legătură cu elaborarea CoCa conform Legii 95/2006.

Indiferent de modul de elaborare, CoCa trebuie definit (Legea 24/2000 art.25, art.48, pct.3).

Să admitem că lipsa textului ce defineşte CoCa, act normativ esenţial în desfăşurarea ASS, este o scăpare a celui ce l-a elaborat şi să încercăm să găsim concordanţe între elementele definitorii ale CoCa conform NCC şi documentul nostru, poate aşa vom reuşi definirea documentului.

CoCa, conform NCC este un acord între părţile care, ulterior, îl vor derula.

CoCa din ASS este un act emis de administraţia centrală al cărui conţinut este elaborat prin negociere şi consultare, (până aici poate fi cu multă „indulgenţă” un acord deşi derularea sa ulterioară nu se face de către sindicate, organizaţii profesionale) dar care, în forma sa finală, este consacrat de o HG, (Legea 95/2006, Art. 280 pct g) organism administrativ central neparticipant la procesul de elaborare după o avizare de către MS, de asemenea neparticipant la elaborare (Legea 95/2006, Art. 220, pct. 4, Art. 229, pct. 2).

În absenţa avizului conform al MS şi al HG, CoCa nu există.

Crede cineva că derularea CoCa în condiţia impunerii discreţionare a voinţei unui terţ, în cazul nostru MS prin avizare şi Guvern prin adoptare, are în vedere “acordul părţilor”?

De ce diverse organizaţii, fără vreo legătură cu derularea contractului, sau implicate indirect (unele cu drept de negociere altele, cu rol de consultanţă, desemnate prin act normativ – legea 95/2006 Art. 217 pct. 2), participă la elaborarea CoCa?

Vi se pare că ne aflăm în faţa unei “scăpări” sau a unei poziţii bine precizate, al cărei rol este tocmai eliminarea de la elaborarea documentului a celor interesaţi; furnizorii de servicii?

Mai departe, în încercarea noastră de a găsi corespondenţe între CoCa din NCC şi CoCa  document ce reglementează funcţionarea furnizării de servicii în ASS, vom apela la textul din NCC  şi prevederile CoCa din HG.140/2018

În ambele situaţii, derularea CoCa recunoaşte relaţii juridice de tip civil materializate în prevederile unor contracte civile, expresie a propriilor voinţe.

Aceste contracte, ulterioare CoCa, convenţii în cazul NCC, contracte de furnizare de servicii în cazul ASS, trebuie să cuprindă elementele esenţiale, stabilite în cuprinsul acordului în primul caz, şi, în al doilea caz, (de aici începe “ceaţa”) “prin respectarea obligatorie a modelului de Contract din Normele la CoCa privind ASS”.

Conform dicţionarului explicative al limbii române:

“esenţial”=adânc, capital, considerabil, crucial, decisiv, fundamental, hotărâtor, important, însemnat, organic, primordial, profund serios, structural, substanțial, cardinal, major, nodal, (rar) temeinic.

Mă întreb câte dintre prevederile din Contractul de furnizare de servicii, obligatorii prin prezenţa lor în CoCa, pot fi considerate ESENŢIALE? Sau poate „cheia” de rezolvare a întrebării noastre să fie tocmai vocabula „MODEL” în opoziţie cu sintagma „RESPECTAREA OBLIGATORIE”, situaţie în care vocabula „MODEL” ar trebui definită ?

Ca o ironie, Art. 191, pct. 2 din CoCa permite modificarea prin negociere a Contractului de furnizare de servicii, şi apoi în Anexa 3 la Normele de aplicare a CoCa la Art. 21 se face vorbire de „modificarea contractului”, singura restricţie fiind notificarea prealabilă a intenţiei de modificare.

În aceste condiţii cred că ne găsim în faţa a ceea ce, în cadrul ASS se numeşte CoCa, dar nu are nicio legătură cu CoCa definit în Art. 1176 din Noul Cod Civil.

Din nefericire, pentru cei care au conceput forma acestui act normativ doar pe baza unei “părţi” a Legii 95, activitatea de furnizare de servicii medicale este dirijată de încă cel puţin câteva acte normative dintre care două mi se par de maximă importanţă: Codul de Deontologie Medicală şi Legea Drepturilor Pacientului 46/2003.

Să analizăm doar trei articole din Legea 95/2006 şi să vedem cât din ceea ce ne cere legea prin cele trei articole constituie obligaţii pentru Contractul-cadru:

– Art. 379 din Legea 95 ne spune:”monitorizarea şi controlul exercitării profesiei de medic se realizează de către Colegiul Medicilor din România şi Ministerul Sănătăţii, denumite în continuare autorităţi competente române”.

– Art. 380 pct. (3) “deciziile şi hotărârile cu caracter medical vor fi luate avându-se în vedere interesul şi drepturile pacientului, principiile medicale general acceptate, nediscriminarea între pacienţi, respectarea demnităţii umane, principiile eticii şi deontologiei medicale, grija faţă de sănătatea pacientului şi sănătatea publică”

– Art. 381 pct. (1) “în scopul asigurării în orice împrejurare a intereselor pacientului, profesia de medic are la baza exercitării sale independenţa şi libertatea profesională a medicului, precum şi dreptul de decizie asupra hotărârilor cu caracter medical”, şi

– Art. 381 pct.(3) “în legătură cu exercitarea profesiei şi în limita competenţelor profesionale, medicului nu îi pot fi impuse îngrădiri privind prescripţia şi recomandările cu caracter medical, avându-se în vedere caracterul umanitar al profesiei de medic, obligaţia medicului de deosebit respect faţă de fiinţa umană şi de loialitate faţă de pacientul său, precum şi dreptul medicului de a prescrie şi de a recomanda tot ceea ce este necesar din punct de vedere medical pacientului).

Cele două acte normative, mai sus menţionate, precum şi cele trei articole din Legea 95, aduc în discuţie obligaţiile şi drepturile profesionale ale medicului, componentă esenţială în cadrul furnizării de servicii medicale precum şi drepturile de care beneficiază un bolnav, drepturi garantate de Constituţie şi Carta Drepturilor Fundamentale ale Omului.

Fiindcă abordarea CoCa specific ASS sub aspectul celor două acte normative ar declanşa multă pasiune şi reacţii contradictorii, mă voi referi doar în treacăt la Codul Deontologic al Profesiei Medicale sub aspectul independenţei profesionale a medicului:

ART. 5 (Obligativitatea normelor profesionale şi a celor de conduită)

Medicul trebuie să depună toate diligenţele şi să se asigure că orice intervenţie cu caracter medical pe care o execută sau decizie profesională pe care o ia respectă normele şi obligaţiile profesionale şi regulile de conduită specifice cazului respectiv.

ART. 6 (Independenţa profesională)

Medicul este dator să stăruie şi să îşi apere independenţa profesională, fiind interzisă orice determinare a actului medical ori a deciziei profesionale de raţiuni de rentabilitate economică sau de ordin administrativ.

Cred că, după enunţarea celor două articole se impune o întrebare:

În situaţia în care prevederi contractuale ce reglementează alegerea şi condiţionarea tratamentului medical, încălcand astfel dreptul sacrosant al medicului de a dispune conform cunoştintelor, practicii proprii şi asumării responsabilităţii sunt impuse medicului sub ameninţarea unor sancţiuni, în condiţii de translatare necondiţionată a obligaţiilor de ordin financiar ale CNAS în raport cu asiguraţii, către medic, mai putem vorbi de firesc?

Propuneri pentru noul Contract-cadru

În ceea ce mă priveşte sunt convins că ACEST CoCa este rău şi nimic nu trebuie precupeţit pentru a-l schimba.

Şi, pentru că suntem în faţa unui nou Contract-cadru cu debut în 2020, ar trebui discutate, câteva propuneri pentru un CoCa corect și, de ce nu, despre două probleme extrem de importante:

1. Eliminarea din prevederile CoCa a numărului minim de persoane asigurate pe lista unui medic de familie pentru a intra/rămâne ca furnizor de servicii medicale în contractul de furnizare de servicii medicale în MP.
2. Schimbarea formei de finanţare:

– exclusiv per serviciu;

– modificarea raportului finanţării serviciilor medicale dintre plata pe tarif pe persoană asigurată şi plata pe tarif pe serviciu efectuat.

În acest context, iată câteva propuneri pentru noul Contract-cadru:

1. Respectarea conceptului de Contract-cadru din Noul Cod Civil, Art. 1176:

*Contractul-cadru este acordul prin care părţile convin să negocieze, să încheie sau să menţină raporturi contractuale ale căror elemente esenţiale sunt determinate de acesta (Noului Cod Civil Art. 1176, pct. 1).

2. Părţile participante la obţinerea acordului sunt CNAS pe de-o parte şi furnizorii de servicii medicale pe de alta, sau organizaţii ale acestora.
3. Forma propusă de către CNAS se elaborează prin negociere şi consultare cu instituţii şi organizaţii interesate în derularea sistemului de asigurări sociale de sănătate altele decât furnizorii ce vor contracta aceste servicii.
4. Contractele încheiate ulterior, în baza CoCa, sunt contracte sinalagmatice în care „părţile trebiuie să acţioneze cu bună credinţă atât la negocierea şi încheierea contractului, cât şi pe tot timpul executării sale” (Noul Cod Civil Art. 1170).
5. Susțin eliminarea numărului minim de asigurați aflați pe lista unui medic de familie, număr ce condiționează înscrierea/rămânerea acestuia în raporturi contractuale cu CAS, prin invocarea dreptului pacientului de a-şi alege furnizorul de servicii medicale precum şi dreptul de a beneficia de servicii medicale asigurate în sistemul ASS. Acest drept elimină din capul locului existenţa unei limite a numărului celor ce se pot înscrie pe lista unui medic de familie, medic eligibil pentru a încheia contract de furnizare de servicii cu ASS (reglementare în vigoare şi astăzi HG. 140, Anexa 2, Art. 6, pct.1)

Cred însă, că pentru a asigura calitatea asistenţei medicală conform standardelor impuse de contractul de furnizare de servicii medicale în MP încheiat cu CJAS, se impune menţinerea unui plafon maxim de asiguraţi pe lista unui medic de familie (2200 asiguraţi poate constitui un asemenea plafon) plafon ce nu poate fi depăşit în cazul unui contract.

6. Schimbarea formei de finanţare a cabinetelor medicale private ce furnizează servicii medicale în MP, aflate sub contract cu CJAS, este obligatorie. Am în vedere două modalităţi dintro mulţime de alte posibilităţi şi anume:

– exclusiv per serviciu; efectuarea unui serviciu se plăteşte cu o sumă fixă rezultată prin negociere  cu organizaţii patronale ale furnizorilor de servicii medicale în MP.

– per serviciu + per persoană asigurată (per-capita) unde plata „per-capita” reprezintă o sumă unică, plătită o dată la încheierea contractului, în funcţie de numărul de înscrişi aflaţi pe listă la încetarea acestuia. O asemenea plată trebuie prevăzută în CoCa prin modificarea Art. 14, pct. 2, lit a – „plata prin tarif pe persoană asigurată”.

Conflict de interese: nu există