Chirurgie – Clasificarea plăgilor

Dr. Mihaela Leşe, medic primar chirurgie generală, doctor în medicină, Spitalul Judeţean de Urgenţǎ, “Dr. Constantin Opriş” Baia Mare, România

Rezumat

Odată cu creşterea speranţei de viaţă, a numărului diabeticilor, a prevalenţei obezităţii, a mobiltăţii persoanelor şi a numărului afecţiunilor cronice care afectează pacienţii medicului de familie, acesta este pus în faţa unui număr mare de plăgi, de etiologie extrem de variată pe care trebuie să le trateze şi să ştie să le adreseze specialităţilor care se ocupă de fiecare în parte, fiind în centrul echipei care tratează pacientul.

Materialul îşi propune să ofere medicului de familie o clasificare pe care să o poată utiliza în momentul în care trebuie să decidă dacă va trata sau va alege să trimită un pacient cu orice tip de plagă la specialist, în sistem de urgenţă sau în ambulator, şi să completeze investigaţiile şi tratamentul bolilor asociate, până la vindecarea sau stabilizarea plăgii.

Cuvinte cheie: clasificarea plăgilor, medic de familie


MEDICAL PRACTICE

Surgery

Classification of wounds

Mihaela Leşe, MD, PhD, surgeon, Emergency County Hospital „Dr. Constantin Opriş” Baia Mare, Romania

Abstract

With the increase of life expectancy, diabetes, obesity, immobility, and the number of chronic illnesses a family doctor faces a wide range of wounds. These are of an extremely varied aetiology. It is important to treat these wounds and to refer patients to the right specialists.

The article aims to provide the family doctor with a classification that he can use when deciding whether to treat the patient himself or to refer a patient to a specialist, an emergency service or outpatient clinic, and to complement investigations and treatment of associated diseases until healing or stabilization of the wound.

Key words: wound classification, family physician


Introducere

Există numeroase criterii de clasificare a plăgilor, în funcţie de aspectul pe care vrem să-l scoatem în evidenţă: agentul traumatic, profunzime, vechime, popularea cu microbi, etc, şi care în practică nu sunt frecvent folosite, dar sunt utile pentru câteva motive:
– constituie un limbaj comun între profesioniști
– permit aprecierea frecvenţei lor în cadrul unităţilor sanitare
– ajută la evaluarea finanţării lor (decontare prin asigurările de sănătate)
– justifică alegerea tratamentului.

Criterii de clasificare

În primul rând, plăgile se clasifică în acute şi cronice.

Plăgile acute sunt plăgile care se vindecă normal, într-o perioadă de timp predictibilă, printr-un proces bine coordonat în care trombocitele, cheratinocitele, celulele imune, fibroblastele şi celulele endoteliale restabilesc integritatea şi funcţia ţesuturilor.

Există două tipuri principale de plăgi acute: chirurgicale şi traumatice.

La plăgile cronice, vindecarea nu evoluează normal şi la timp, oprindu-se într-una dintre etapele vindecării, de obicei în faza inflamatorie. Plăgile cronice debutează ca şi plăgi acute care nu s-au vindecat într-o lună de zile, iar după două luni au acelaşi aspect.

Clasificarea plăgilor după agentul vulnerant (Tabelul 1) oferă informaţii despre modul de producere a plăgii – cel mai important criteriu în alegerea tratamentului.

Tabel 1. Clasificarea plăgilor după agentul vulnerant

După mecanism de acţiune Agenţi termici Agenţi chimici Radiaţii ionizante Curent electric Agenţi biologici
– tăiere – tăiate

– abraziune – escoriate

– zdrobire – contuzie

– înţepare

– împușcare

– contact – arsuri, radiaţii

– arsură

– degerătură

– acizi

– baze

– săruri

– alfa (α)

– beta (β)

– gamma (γ)

– razele X

– radiaţiile neutronice

electrocutare – mușcătură

– animal

– insectă

– șarpe

– infecţii ale tegumentului

Alte criterii de clasificare sunt utile în tratamentul ulterior și în aspectele medico-legale care apar în îngrijirea plăgilor (Tabelul 2).

Tabelul 2. Diverse criterii de clasificare a plăgilor

După circumstanţe de producere După vechime După profunzime După structurile anatomice interesate (cavităţi naturale) După evoluţie
– accidentale: de muncă, de circulaţie, casnice, de sport

– intenţionate: suicid, agresiuni

– procedurale: intervenţii chirurgicale, injecţii, puncţii

– sub 6 ore

– peste 6 ore

– superficiale

– profunde

– interesarea seroaselor: penetrante, nepenetrante

– interesarea viscerelor cavitare: perforante, neperforante

– acute

– cronice

După modul în care se produce plaga, există câteva categorii mari de plăgi care se pot împărţii la rândul lor în alte subtipuri:
– plăgi deschise – tegumentul este lezat şi principala problemă este invazia microbiană
– plăgi închise – plaga se produce sub suprafaţa tegumentului care rămâne intact
– plăgi contuze – ţesuturile din vecinătatea plăgii sunt infiltrate cu sânge ( echimoze )
– plăgi zdrobite – apar ţesuturi neviabile în plagă
– plăgi abrazate – sunt afectate doar straturile superficiale ale epidermului
– avulsii – ţesuturile afectate au pierdut contactul cu locul de origine; avulsia completă este ilustrată de amputaţia unui membru care pune viaţa în pericol prin hemoragie
– plăgi înţepate – poarta de intrare este mică, uneori punctiformă
– plăgi penetrante şi perforante – penetraţia apare când se deschide o cavitate naturală a corpului (abdomen, torace, pelvis), iar perforaţia când agentul vulnerant a pătruns în cavitatea unui organ cavitar.

Dintre plăgile cronice, ulcerul diabetic are una dintre cele mai mari incidenţe, afectând aproximativ 15% dintre pacienţii diabetici, dintre care, 15-20% vor necesita pe parcursul vieţii amputaţie (1). Fiind mare consumator de resurse materiale (10,9 miliarde de dolari din bugetul Statelor Unite în anul 2001), preocuparea pentru standardizarea tratamentului ulcerului diabetic a dus la realizarea unor clasificări şi sisteme de scor utile în alegerea tratamentului şi raportarea frecvenţei sale (2).

Tabel 3. Clasificarea Wagner a ulcerului diabetic (3)

  Grad 0 Grad I Grad II Grad III Grad IV Grad V
Aspect
Descriere – fără leziune

– picior cu risc

– deformarea osului

– hiperkeratoză

– ulcer superficial

– nu afectează hipodermul

– ulcer profund

– expune tendoane, articulaţia

– ulcerul afectează osul

– abces

– osteomielită

– gangrenă deget sau antepicior – gangrena întregului picior

 

Clasificarea Wagner a ulcerului diabetic ţine cont de profunzimea plăgii și vitalitatea ţesuturilor (Tabel 3) și oferă argumente logice pentru alegerea tratamentului, dar și pentru evaluarea prognosticului. Deși universal acceptată, ea nu conţine informaţii despre infecţia și perfuzia ţesuturilor.

 

Tot pentru ulcerul diabetic, Grupul de Lucru Internaţional pentru Piciorul Diabetic (International Working Group on the Diabetic Foot) a elaborat clasificarea PEDIS (4) care este utilă mai ales pentru cercetările care se fac în domeniu, dată fiind mulţimea de informaţii pe care le furnizează (Tabel 4). Cu toate acestea, predictibilitatea foarte bună a acestui sistem de scor pentru evoluţia leziunilor piciorului diabetic, îl recomandă pentru utilizarea clinică, unde este considerat din ce în ce mai mult ca o necesitate.

Tabel 4. Clasificarea PEDIS a ulcerului diabetic

Grad Perfuzie

P – Perfusion

Extindere

E – Extent

Profunzime

D – Depth

Infecţie

I – Infection

Senzaţie

S – Sensation

Scor
1 – fără BAP* fără leziune fără leziune fără infecţie nu este pierdută 0
2 – cu BAP dar fără  IC* < 1 cm2 superficial superficială pierdută 1
3 – cu IC 1 – 3 cm2 fascie

mușchi

tendon

abces

fasceită

artrită

2
4 > 3 cm2 os

articulaţie

SIRS 3

BAP* – boală arterială periferică; IC* – ischemie critică

Scorul DEPA (D -depth, E – extent of bacterial colonisation, P – phase of ulcer, A – associated aetiology) apărut recent (5), merge mai departe și adaugă caracteristicilor ulcerului diabetic și etiologia care favorizează apariţia acestuia (Tabelul 5).

Tabelul 5. Scorul DEPA: parametrii ulcerului

Scorul DEPA                                                            Scor
1 2 3
Profunzimea ulcerului Tegument Ţesuturi moi Os
Extinderea colonizării bacteriene Contaminare Infecţie Necroză infectată
Faza vindecării ulcerului Granulaţie Inflamaţie Plaga nu se vindecă
Etiologia asociată ulcerului Neuropatie Deformare osoasă Neuropatie

Scopul scorului este de a evalua șansele de vindecare şi riscul de amputaţie încă de la prima consultaţie, pentru a recomanda tratamentul optim în fiecare caz în parte (Tabelul 6).

Tabelul 6. Gradele DEPA ale ulcerului diabetic şi recomandările de tratament

Gradul ulcerului Scorul DEPA Tratament
Scăzut <6 Antibioterapie orală, controlul glicemiei
Moderat 7-9 Debridare, antibiotice parenteral, insulină, evitarea decubitului, pansamente active
Înalt >10 Debridare, antibiotice parenteral, insulină, revascularizare, amputaţie

Clasificarea plăgilor în funcţie de culoare se bazează pe conceptul de vindecare continuă a plăgii (6), care evoluează de la negru în cazul necrozei, până la roz când plaga este epitelizată (Imaginea 1).

Imaginea 1. Culorile asociate plăgilor în evoluţia spre vindecare

Culoarea ajută la identificarea fazei din procesul de vindecare şi este asociată cu recomandări specifice de tratament:
– culoarea roz semnifică prezenţa epitelizării plăgii care necesită doar un pansament de protecţie sau/şi hidratare;
– culoarea roşie este indicatorul vindecării normale, cu prezenţa ţesutului de granulaţie, cu exudat care menţine plaga umedă şi necesită pansamente absorbante;
– culoarea galbenă indică prezenţa detritusurilor, pentru care este recomandată irigarea plăgii şi pansamente care favorizează autoliza;
– culoarea neagră este sugestivă pentru necroză, care poate fi datorată ischemiei ţesuturilor din plagă; este necesar consultul chirurgical şi excizia cu debridarea ţesuturilor devitalizate.

Când aceeaşi plagă conţine mai multe culori, clasificarea şi tratamentul se orientează în funcţie de cea mai nefavorabilă condiţie.

O parte dintre specialiştii care tratează plăgile, consideră că numărul microorganismelor dintr-o plagă este un bun indicator pentru evoluţia vindecării plăgii. Totuşi, chiar şi în prezenţa bacteriilor, plăgile cronice au tendinţă la închidere. Pentru a înţelege momentul în care încărcarea microbiană necesită tratament antibiotic, este utilă clasificarea plăgilor în funcţie de numărul germenilor şi interacţiunea cu ţesuturile din plagă (Tabelul 7).

Tabel 7. Stadiile invaziei microbiene (7)

Contaminare, prezenţă temporară Germenii “plutesc” la suprafaţa plăgii şi pot proveni din ţesuturile învecinate (endogeni) sau din mediul înconjurător, inclusiv prin îngrijirea plăgii (exogeni)
Colonizare cu adezivitate reversibilă Bacteriile se ataşează de ţesuturile din plagă. În acest stadiu este posibilă îndepărtarea lor prin simpla irigare a plăgii, pansamente antiseptice sau intrarea în acţiune a imunităţii gazdei. Când adezivitatea devine mai puternică, germenii produc substanţe care favorizează dezvoltarea lor în plagă şi apare biofilmul.
Colonizare cu adezivitate ireversibilă Biofilmul începe să modifice suprafaţa plăgii, scăzând efectul imunităţii şi al antibioterapiei. Acest biofilm este greu de îndepărtat şi atrage alte bacterii din vecinătate, crescând numărul microcoloniilor. Biofilmul devine hipoxic – un mediu foarte bun pentru bacteriile anaerobe.
Colonizarea critică Numărul şi acţiunea germenilor din plagă este suficient de mare pentru a împiedica vindecarea ei. Bacteriile formează o colonie suficient de numeroasă dar încă nu au capacitatea de a invada ţesuturile învecinate.
Infecţia locală Colonia este matură, continuă să crească exponenţial şi invadează ţesuturile locale. Plaga devine roşie, dureroasă, creşte cantitatea de exudat şi temperatura la suprafaţa sa. Ţesutul de granulaţie devine friabil, îşi schimbă culoarea în galben, gri sau albastru, odată ce este colonizat cu bacterii precum Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis sau streptococi.
Infecţia sistemică Dacă biofilmul nu este îndepărtat prin debridare şi pansamente antimicrobiene corespunzătoare, bacteriile invadează sistemul circulator producând sepsă şi septicemie, insuficienţe de organ, şi în cazuri extreme – deces.

Diferenţierea dintre inflamaţie şi infecţie poate fi uneori dificilă, iar iniţierea antibioterapiei (Imaginea 2) întârziată. Apariţia eritemului şi a durerii, creşterea exudatului şi a temperaturi locale sunt adeseori absente la persoane cu imunitatea scăzută (exemplu – diabetici) şi singurele manifestări pot fi durerea şi tumefacţia ganglionilor regionali. La astfel de pacienţi antibioterapia sistemică trebuie instituită precoce, în doze mari şi pentru perioade mai lungi de timp.

Imaginea 2. Progresia inflamaţiei spre infecţie sistemică

Echipele chirurgicale utilizează pentru aprecierea gradului de contaminare a plăgilor clasificarea propusă de American College of Surgeon (8), utilă în evaluarea riscului de infecţie a plăgii (Tabel 8).

Tabelul 8. Clasificarea plăgilor chirurgicale şi riscul apariţiei infecţiei de plagă

Curate Nu există inflamaţie şi nu implică deschiderea unui organ intern care să aparţină tractului respirator, digestiv, urinar sau genital (riscul de infectare este mai mic de 2% în aceste cazuri). Exemple: operaţii pentru hernii, eventraţii.
Curate – contaminate Nu există dovada unei infecţii la momentul operaţiei, însă intervenţia presupune operarea unui organ intern aparţinând sistemului respirator, digestiv, urinar sau genital, în condiţii controlate (riscul de infecţie este mai mic de 10%). Exemple: colecistectomii, histerectomii, apendicectomii, fără prezenţa infecţiei.
Contaminate Implică operarea unui organ intern al cărui conţinut ajunge în plagă (riscul de infectare este intre 13% si 20%). Exemplu: deschiderea intestinului în cursul unei colectomii pentru tumori stenozante, la pacienţi în ocluzie.
Murdare sau infectate Exista dovada unei infecţii în momentul intervenţiei chirurgicale sau este o plagă veche, după un traumatism, cu ţesuturi devitalizate sau viscere perforate (riscul infecţiei postoperatorii este de aproximativ 40%). Exemplu: peritonitele apendiculare, biliare sau din diverticulitele perforate.

Concluzie

Indiferent de etiologia plăgii, dacă este veche sau recentă, acută sau cronică, scopul tratamentului este vindecarea cât mai rapidă, iar sistemele de clasificare oferă orientare în alegerea tratamentului care se schimbă pe măsură ce plaga trece prin etapele evolutive, ceea ce necesită o continuă evaluare atât locală cât şi generală a pacientului.

 

Bibliografie

  1. Pendsey SP. Understanding diabetic foot. Int J Diabetes Dev Ctries. 2010; 30(2): 75–79.
  2. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, Apelqvist J. The global burden of diabetic foot disease. Lancet. 2005; 366(9498): 1719-24.
  3. Wagner FW Jr. The diabetic foot. Orthopedics.1987;10(1):163–172.
  4. Schaper NC. Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for including patients in research studies. Diabetes Metab Res Rev. 2004; 20(Suppl 1): S90–S95. DOI: 10.1002/dmrr.464
  5. Younes M, Albsoul A. The DEPA scoring system and its correlation with the healing rates of diabetic foot ulcers. The Journal of Foot and Ankle, Surgery. 2004; 43(4) 209-213.
  6. Gray D, White R, Cooper P, Kingsley A. Understanding applied wound management. Wounds UK. 2005; 1(1): 62-2.
  7. Sibbald RG, Woo K, Ayello EA. Increased bacterial burden and infection: The story of NERDS and STONES. Adv Skin Wound Care. 2006; 19:447–461.
  8. American College of Surgeons. ACS data collection, analysis, and reporting. Available from: http://site.acsnsqip.org/programspecifics/data-collection-analysis-and-reporting/. [Accessed 11th March 2018].

 

Conflict de interese: nu există
Primit: 5 aprilie 2018
Acceptat: 24 mai 2018

RevMedFam Author

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *