Preeclampsia (PE) reprezintă 2-4% din sarcinile la nivel mondial este un sindrom inflamator multisistemic asociat cu hipertensiune arterială cu proteinurie, trombocitopenie, insuficiență renală, disfuncție hepatică, edem pulmonar și simptome cerebrale sau vizuale după 20 de săptămâni de gestație. Ea reprezintă 2-4% din sarcinile la nivel mondial (1).
Profesioniștii din asistența medicală primară ar trebui să cunoască factorii de risc ridicat ai PE: tulburări hipertensive în timpul unei sarcini anterioare, hipertensiune arterială cronică, boală cronică de rinichi, diabet zaharat de tip 1 sau tip 2, boli autoimune precum lupusul eritematos sistemic sau sindromul antifosfolipidic și terapia de reproducere asistată (TRA) în sarcina actuală.
Riscul moderat de PE include două sau mai multe dintre următoarele: nuliparitate, vârsta de 40 de ani sau mai mult, interval de sarcină mai mare de 10 ani, IMC de 35 kg/m2 sau mai mult la prima vizită, antecedente familiale de PE și sarcină multifetală.
Infertilitatea afectează din ce în ce mai multe cupluri, în consecință aproximativ 12% dintre femei necesită utilizarea tehnologiei de TRA pentru a rămâne însărcinate. Rezultatele studiilor evidențiază complicații obstetricale după TRA, cum ar fi PE, diabetul gestațional sau placenta acreta (2). Utilizarea tratamentului TRA este asociată cu o creștere de 1,71 ori a PE (3).
O treime din toate cazurile de PE sunt însoțite de naștere prematură, care adesea au efecte pe tot parcursul vieții asupra copiilor, inclusiv un risc mai mare de paralizie cerebrală, neurodezvoltare întârziată, probleme respiratorii, hipertensiune arterială, disfuncție renală și rezistență la insulină (4). Mai mult, mamele cu antecedente de PE prezintă un risc mai mare de hipertensiune arterială și boli cardiovasculare în viitor decât mamele fără PE în timpul sarcinii (5).
Recentul consens privind prevenirea PE (6) afirmă recomandări clare care ar trebui cunoscute si urmate cu atenție de către medicii de familie într-o echipă multidisciplinară cu medicii ginecologi, cardiologi de la preconcepție până la urmărirea postpartum.
Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) a publicat ghiduri pentru utilizarea aspirinei în timpul sarcinii, care includ recomandări pentru femeile cu risc crescut de PE și cele cu unul sau mai mulți factori de risc moderat pentru PE. Există dovezi care sugerează că invazia trofoblastică suboptimă duce la un dezechilibru al proteinelor angiogene și antiangiogenice, provocând inflamație extinsă și leziuni endoteliale, agregare plachetară crescută și evenimente trombotice cu infarcte placentare. Dozele mici de aspirină (sub 300 mg) inactivează selectiv și ireversibil ciclooxigenaza-1, suprimând producția de prostaglandine și tromboxan și inhibă inflamația și agregarea trombocitară (8).
Ghidurile ESH din 2023 pentru managementul hipertensiunii arteriale, Grupul de lucru pentru managementul hipertensiunii arteriale al Societății Europene de Hipertensiune arterială: aprobat de către Societatea Internațională de Hipertensiune (ISH) și Asociația Europeană Renală (ERA) precizează că 100-150 mg de aspirină o dată pe zi, de preferință la culcare, ar trebui recomandate ca măsură preventivă a PE, inițiată între saptamana12 și 16 de gestație până la 36 săptămâni de gestație. Terapia cu aspirină este indicată atunci când sunt prezenți cel puțin un factor de risc ridicat sau cel puțin doi factori de risc moderat (6,8,9).
Suplimentarea cu calciu are un rol în prevenirea PE. Cel puțin 500 mg/zi de calciu se recomandă femeilor însărcinate al căror aport de calciu este mai mic de 900 mg/zi pentru a reduce riscul de PE (6,8).
Măsurile de prevenire suplimentare ale PE includ controlul creșterii în greutate în timpul sarcinii, deoarece mamele obeze cu creștere în greutate gestațională mare au avut cele mai mari riscuri de hipertensiune gestațională și PE. Acolo unde nu există contraindicații, activitatea fizică moderată de trei până la patru ori pe săptămână, în ședințe in medie de 45 de minute este recomandată pe tot parcursul sarcinii pentru a preveni creșterea excesivă în greutate și tulburările legate de hipertensiune arterială. Repausul la pat nu este benefic, iar exercițiile fizice rezonabile și moderate reduce riscul de PE.
Prevenirea PE rămâne o prioritate în domeniul sănătății și al cercetării (10). Sunt necesare studii suplimentare pentru a arăta rolul heparinei și al terapiilor noi, cum ar fi statinele și metformina, în prevenirea PE (10).
What primary care professionals should know about guideline recommendations for the prevention of preeclampsia?
Assoc. prof. dr. habil. Mira Florea, Chairman of editorial board of Romanian Journal of Family Medicine
Preeclampsia (PE) accounts for 2-4% of pregnancies worldwide and is a multisystem inflammatory syndrome associated with hypertension with proteinuria, thrombocytopenia, renal failure, hepatic dysfunction, pulmonary edema, and cerebral or visual symptoms after 20 weeks of gestation. It accounts for 2-4% of pregnancies worldwide (1).
Primary care healthcare professionals should know the high-risk factors of PE: hypertensive disorders during a previous pregnancy, chronic hypertension, chronic kidney disease, type 1 or type 2 diabetes mellitus, autoimmune diseases such as systemic lupus erythematosus or antiphospholipid syndrome and assisted reproductive therapy (ART) in the current pregnancy.
The moderate risk of PE includes two or more of the following: nulliparity, age 40 years or older, pregnancy interval of more than 10 years, BMI of 35 kg/m2 or more at the first visit, family history of PE and multifetal pregnancy.
Infertility concerns more and more couples, consequently about 12% of women require ART to get pregnant. Studies results highlight obstetrical complications after ART such as PE, gestational diabetes or placenta accrete spectrum (2). The use of ART treatment is associated with a 1.71-fold increase in PE (3).
One-third of all PE cases are accompanied by preterm birth, that often have lifelong effects on children, including a higher risk of cerebral palsy, delayed neurodevelopment, respiratory problems, high blood pressure, kidney dysfunction, and insulin resistance (4). Moreover, mothers with a history of PE are at a higher risk of future hypertension and cardiovascular disease than mothers without PE in their pregnancies (5).
The recent consensus on the prevention of PE (6) states clear recommendations that should be known and carefully followed by family doctors in a multidisciplinary team with gynecologists, cardiologists from preconception to postpartum follow-up. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) released guidelines for the use of aspirin during pregnancy, which include prophylaxis for women at high risk for PE and women with one or more of several moderate risk factors for PE (7).
There is evidence suggesting that suboptimal trophoblastic invasion leads to an imbalance of angiogenic and antiangiogenic proteins, ultimately causing widespread inflammation and endothelial damage, increased platelet aggregation, and thrombotic events with placental infarcts. Low doses of aspirin (below 300 mg) selectively and irreversibly inactivate the cyclooxygenase-1 enzyme, suppressing the production of prostaglandins and thromboxane and inhibiting inflammation and platelet aggregation (8).
The 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA) state, that 100-150 mg of aspirin once daily, preferentially at bedtime, should be recommended as the preventive measure in women at high or moderate risk of PE, starting between 12 and 16 weeks of gestation until 36 weeks of gestation. Aspirin therapy is indicated when at least one high or at least two moderate risk factors are present (6,8,9).
Calcium supplementation has a role for PE prevention. At least 500 mg/day of calcium is recommended in pregnant women whose calcium intake is less than 900 mg/day to reduce the risk of PE (6,8).
Additional preventative measures of PE include the control of weight gain during pregnancy, as obese mothers with high gestational weight gain had the highest risks of gestational hypertension and pre-eclampsia. Where no contraindication exists, moderate physical activity three to four times weekly, in sessions of an average of 45 min in women is recommended throughout pregnancy to prevent excessive weight gain and hypertension-related disorders. Bed rest is not beneficial, and reasonable, moderate exercise reduces PE risk.
Prevention of PE remains a healthcare and research priority (10). Further studies are needed to show the role of heparin and novel therapies such as statins and metformin in PE prevention (10).
Bibliografie/References
- Hypertension in pregnancy Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ task force on hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122:1122–31. Available from: doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88.
- Collée J, Brichant G, Chantraine F, Nisolle M, Henry L. Etiology of preeclampsia after assisted reproductive treatments. Revue Medicale de Liege. 2023;78(11):659-664. PMID: 37955297.
- Almasi-Hashiani A, Omani-Samani R, Mohammadi M et al. Assisted reproductive technology and the risk of preeclampsia: an updated systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth 2019;19(149). Available from: https://doi.org/10.1186/s12884-019-2291-x.
- Irving RJ, Belton NR, Elton RA, Walker BR. Adult cardiovascular risk factors in premature babies. 2000;355:2135–6. Available from: doi: 10.1016/S0140-6736(00)02384-9.
- Wu P, Haththotuwa R, Kwok CS, Babu A, Kotronias RA, Rushton C, et al. Preeclampsia and future cardiovascular health: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017;10:e003497. Available from: doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003497.
- Thomopoulos C, Hitij JB, De Backer T, Gkaliagkousi E, Kreutz R, Lopez-Sublet M, et al. Management of hypertensive disorders in pregnancy: a Position Statement of the European Society of Hypertension Working Group ‘Hypertension in Women’. J Hypertens. 2024;42(7):1109-1132. Available from: doi: 10.1097/HJH.0000000000003739. Epub 2024 Apr 11. PMID: 38690949.
- ACOG committee opinion No. 743: low-dose aspirin use during pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;132:e44–52. Available from: doi: 10.1097/AOG.0000000000002708.
- Mancia G, Kreutz R, Brunstrom M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: endorsed by the Interna¬tional Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Associ¬ation (ERA). J Hypertens 2023; 41:1874-2071.
- Brown MA, Magee LA, Kenny LC, Karumanchi SA, McCarthy FP, Saito S, et al. The hypertensive disorders ofpregnancy: ISSHP classification, diagnosis & management recommendations for international practice. Pregnancy Hypertens 2018; 13:291-310.
- Brownfoot F, Rolnik DL. Prevention of preeclampsia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2024;93:10248. Available from: doi: 10.1016/j.bpobgyn.2024.102481. Epub 2024 Feb 15. PMID: 38373378.
