În 2022, Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) a lansat primul ghid de cardio-oncologie cu scopul de a ajuta toți profesioniștii din domeniul sănătății care asigură prevenirea toxicității cardiovasculare (CV) legata de terapia cancerului și managementul bolilor CV cauzate direct sau indirect de cancer în timpul și după tratamentele oncologice (1).
Deși chimioterapia, radioterapia sau imunoterapia au îmbunătățit semnificativ supraviețuirea, unele tratamente pot genera complicații cardiovasculare grave: cardiomiopatie, boală valvulară, boală coronariană, insuficiență cardiacă (IC), tromboembolism venos (TEV), care determina întreruperea tratamentului oncologic. În plus, progresele în tratamentul cancerelor la copii și adolescenți au condus la îmbunătățiri semnificative ale supraviețuirii. Cu toate acestea, bolile cardiotoxice pot apărea la ani după tratamentul cancerului infantil, ceea ce face importantă monitorizarea cardiovasculară pe termen lung.
Supravegherea cardiotoxicității prin biomarkeri serici și ecocardiografie
Troponinele sunt markeri ai leziunii acute a cardiomiocitelor și pot ajuta la identificarea toxicității în stadiile incipiente ale tratamentului cancerului. Studiul lui Cardinale et al. a observat că creșterile mari ale troponinei I au fost predictive pentru deteriorări semnificative și persistente ale funcției ventriculare stângi până la 1 an (2).
Troponinele înalt specifice pot îmbunătăți predicția cardiotoxicității și mortalității precoce la pacienții care primesc chimioterapie cu antracicline și terapii țintite HER2 (3).
Nivelul peptidelor natriuretice este elevat ca răspuns la întinderea crescută a peretelui miocardic din cauza disfuncției sistolice. Există dovezi privind creșterile persistente peri-tratament ale peptidului natriuretic de tip B (BNP) și ale peptidului natriuretic de tip N-terminal pro-B (NT-proBNP) asociate cu disfuncția cardiacă la 1 an după tratamentul oncologic (4).
Ecocardiografia este pilonul tehnicilor imagistice în supravegherea cardiotoxicității tratamentului oncologic. Ea este recomandată la fiecare 2 și 5 ani pentru supraviețuitorii de cancer cu risc cardiovascular ridicat și respectiv moderat pentru a identifica precoce cardiomiopatia secundară la antraciclină. Ghidul ESC recomandă ca pacienții asimptomatici după radioterapie mediastinală sa facă o ecocardiogramă la intervale de 5 ani, fiind expuși riscului de boală valvulară. În plus, din cauza riscului crescut de boală coronariană proximală, pacienții care au primit radioterapie cu doze mari au recomandare pentru supravegherea neinvazivă a apariției bolii coronariene la intervale de 5 până la 10 ani. Primul an după terapia cancerului este de o importanță deosebită în supravegherea cardiotoxicității, deoarece majoritatea (98%) cazurilor de cardiotoxicitate apar în acest prim an (5). Stratificarea riscului trebuie repetată la 1 an după tratament și repetată la 5 ani până la sfârșitul vieții.
Medicii de familie ar trebui să cunoască:
- Recomandările cu evidențe științifice de clasa I (ferme):
– Utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică pentru profilaxia tromboembolismului venos (TEV) la pacienţii cu mielom multiplu şi factori de risc TEV;
– Monitorizarea QTc la momentul inițial, la 14 zile și 28 de zile pacienților cărora li se administrează ribociclib;
– Tratamentul TEV cu apixaban, edoxaban sau rivaroxaban la pacienții cu TEV și cancer;
– Tratamentul TEV cu heparină cu greutate moleculară mică la pacienții cu cancer și trombocite >50.000.
- Recomandările cu evidente științifice de clasa a III-a:
– Evitarea aspirinei la pacienții oncologici cu trombocitopenie <10.000;
– Evitarea clopidogrelului la bolnavii de cancer cu trombocite <30.000;
– Aspirina sau heparina cu greutate moleculară mică nu sunt recomandate pentru prevenția primară a accidentului vascular cerebral sau a tromboembolismului sistemic la pacienții oncologici şi fibrilaţie atrială;
– Diltiazem şi verapamil nu sunt recomandate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienţii cu cancer datorita interacţiunilor medicamentoase.
Concluzii
Supravegherea cardiooncologică în echipa multidisciplinară ameliorează prognosticul cancerului prin minimizarea întreruperilor terapiei și prin tratarea cardiotoxicității într-un stadiu incipient, potențial reversibil.
Obiectivele medicilor de familie sunt integrarea elementelor de îngrijire cu supravegherea pacienților aflați în tratament oncologic potențial cardiotoxic, pentru a identifica modificarea riscului cardiovascular la monitorizarea pe termen lung și iniția precoce tratament cardioprotector.
What family physicians should know about the first guideline for cardiotoxicity surveillance of cancer treatment?
Assoc. prof. Mira Florea, MD, PhD
Chairman of editorial board of Romanian Journal of Family Medicine
In 2022 European Society of Cardiology (ESC) released the first guideline on cardio-oncology with the aim to help all the healthcare professionals providing prevention of cancer therapy-related cardiovascular (CV) toxicity, and the management of CV disease caused directly or indirectly by cancer during, and after oncologic treatments (1).
Although chemotherapy, radiotherapy and immunotherapy have significantly improved survival, some treatment may lead to serious cardiovascular complications: cardiomyopathy, valvular disease, coronary artery disease, heart failure (HF), venous thromboembolism (VTE) leading to interruption of oncologic treatment. In addition, advances in the treatment of childhood and adolescent cancers have led to significant improvements in survival. However, cardio-toxic diseases may occur years after treatment for childhood cancer, making long-term cardiovascular monitoring important.
Cardiotoxicity Surveillance by Serum Biomarkers and Echocardiography
Troponins are markers of acute cardiomyocyte injury and can help identify toxicity in the early stages of cancer treatment. Cardinale et al. study observed that large elevations in troponin I could predict significant and persistent deteriorations in left ventricular function up to 1 year (2). High and ultrasensitive troponins can improve the prediction of early cardiotoxicity and mortality in patients receiving anthracyclines and HER2-targeted therapies (3).
The level of natriuretic peptides is elevated in response to the increased strain of the myocardial wall due to systolic dysfunction. There is evidence that persistent peri-treatment elevations in B-type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) are associated with cardiac dysfunction 1 year after oncology treatment (4).
Echocardiography (ESC) is the pillar of imaging techniques in oncologic treatment for cardiotoxicity surveillance. It should be considered every 2 and 5 years for cancer survivors at high and moderate cardiovascular risk respectively in order to early identifying secondary cardiomyopathy to anthracycline. The ESC guidelines recommend that asymptomatic patients who have received radiation to the mediastinum have an echocardiogram at 5-year intervals after treatment, being at risk of valvular disease. In addition, due to the elevated risk of proximal coronary artery disease, patients who have received high-dose radiotherapy may be considered for non-invasive coronary artery disease surveillance at 5- to 10-year intervals (1).
The first year after cancer therapy is of particular importance in the surveillance of cardiotoxicity, as the majority (98%) of cases of cardiotoxicity occur in this first year (5). Risk stratification should be repeated at 1 year post treatment and repeated 5-yearly until end of life.
Family physicians should know that:
1. The class I evidence-based recommendations (must do):
– Use of low molecular weight heparin (LMWH) for prophylaxis of venous thromboembolism (VTE) in patients with multiple myeloma and VTE risk factors;
– QTc monitoring at baseline, 14 days, and 28 days in patients receiving ribociclib;
– Treatment of VTE with apixaban, edoxaban, or rivaroxaban in patients with VTE and cancer;
– Treatment of VTE with LMWH in patients with cancer and a platelet count >50,000.
2. The class III evidence-based recommendations (do not do):
– Avoid aspirin in patients with cancer and thrombocytopenia if platelets <10,000;
– Avoid clopidogrel in cancer patients with platelets <30,000;
– Aspirin or LMWH are not recommended for primary prevention of stroke or systemic thromboembolism in patients with cancer and atrial fibrillation;
– Diltiazem and verapamil are not recommended for the treatment of hypertension in patients with cancer due to drug-drug interactions.
Conclusions
Cardio-oncologic surveillance in multidisciplinary team can improve cancer prognosis by minimizing therapy interruptions and treating cardiotoxicity at an early, potentially reversible stage.
The goals of family physicians are to integrate elements of care with the surveillance of patients undergoing potentially cardio-toxic oncological treatment to identify changes in cardiovascular risk at long-term follow-up and early initiation of cardio protective treatment.
Bibliografie/References
1. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein J, et al. 2022 ESC guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-361.
2. Cardinale D, Sandri MT, Martinoni A, Tricca A, Civelli M, Lamantia G, et al. Left ventricular dysfunction predicted by early troponin I release after high-dose chemotherapy. J Am Coll Cardiol. 2000;36(2):517-522. Available from: doi: 10.1016/S0735-1097(00)00748-8.
3. Kitayama H, Kondo T, Sugiyama J, Kurimoto K, Nishino Y, Kawada M, et al. High-sensitive troponin T assay can predict anthracycline- and trastuzumab-induced cardiotoxicity in breast cancer patients. Breast Cancer. 2017;24(6):774-782. Available from: doi: 10.1007/s12282-017-0778-8.
4. Skovgaard D, Hasbak P, Kjaer A. BNP predicts chemotherapy-related cardiotoxicity and death: comparison with gated equilibrium radionuclide ventriculography. PLoS ONE. 2014;9(5):e96736. Available from: doi: 10.1371/journal.pone.0096736.
5. Cardinale D, Colombo A, Bacchiani G, Tedeschi I, Meroni CA, Veglia F, et al. Early detection of anthracycline cardiotoxicity and improvement with heart failure therapy. Circulation. 2015;131(22):1981-1988. Available from: doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013777. S. Abraham (ed). Evaluation of continuing education in health professionals. Kluwer Nijhoff;1985.