Rezumat

Boli interstițiale pulmonare difuze la copil (Interstitial Lung Disease- ILD) reprezintă un grup heterogen de afecțiuni caracterizate prin modificări histologice ale structurilor alveolare, predominând alveolita, remodelarea tisulară, fibroză sau o combinație a acestora Există numeroase sinonime pentru diferitele entități. Frecvența lor este crescută în primii 2 ani de viață (48%), incidența (1,32 cazuri noi/1 milion de copii) și prevalența (3,6/1 milion de copii) fiind mult reduse versus ILD la adult, care sunt mai frecvent diagnosticate (30% din bolile pulmonare cronice).

Materialul prezentat își propune să reamintească medicilor de familie această patologie rară cu scopul de a reprezenta veriga de legătură între medicii pediatri și pneumologi pentru a fi puse bazele unui registru în cadrul proiectului European COST CA 16125 «European Network for translational research in children’s and adult interstitial lung disease».

Cuvinte cheie: bolile interstițiale pulmonare difuze, copil

Vezi PDF | See PDF

Definiție și terminologie

Conform definiției lui Redding și Fan din anul 1999 (1), bolile interstițiale pulmonare reprezintă un grup heterogen de afecțiuni caracterizate prin modificări histologice ale structurilor alveolare, predominând alveolita, remodelarea tisulară, fibroză sau o combinație a acestora.

Paul Spagnolo și Andy Bush (2) completau această definiție, în 2016, atrăgând atenția că aceste afecțiuni, la copil, sunt caracterizate prin infiltrate difuze pulmonare, disfuncție restrictivă, alterarea schimbului de gaze, și sunt asociate cu o mortalitate crescută (11% – 43%).

Unii autori propun abordarea acestor boli ca fiind secundare afectării difuze a parenchimului pulmonar pentru că nu doar interstițiul pulmonar este implicat, dar în literatura de specialitate le întâlnim sub titulatura de “child interstial lung disease (chILD)” (Figura 1).

Figura 1. Spectrul afectării interstițiale difuze a parenchimului pulmonar între general și specific sugarului (adaptat după Kurland G et al.) (3)

Epidemiologie

Spre deosebire de patologia interstițială pulmonară a adultului, care reprezintă 30% din bolile pulmonare cronice, la copil sunt boli rare, cu o prevalență redusă de 3,6 cazuri și o incidență anuală de 1,32 cazuri noi/1 milion de copii. Frecvența la copil este crescută în primii 2 ani de viață (48%) (4).

Fiziopatogenie

Există o predispoziție genetică, individuală  dar de cele mai multe ori e nevoie de un agent inițiator al dezordinii structurii alveolare (5). Injuria la nivelul epiteliului alveolar, o inflamație peristentă, recurentă pot să inducă o cicatrizare aberantă  (James Hagood, 2006), care declanșează boala.  Mutațiile genetice ale proteinelor surfactantului sunt și ele implicate dar substratul comun inflamator al afectării difuze a parenchimului pulmonar o reprezintă leziunea de la nivelul epiteliului alveolar, cu potențial fibrozant ce determină alveolită, remodelare tisulară și, excepțional de rar la copil fibroza dar nu include fibroza chistică.

Etiologie

Există mari diferențe de etiologie, istorie naturală, evoluție la copii versus adulți. Astfel pneumonita interstițială descuamativă (DIP) la copil nu răspunde la corticoterapie și are mortalitate crescută comparativ cu prognosticul favorabil al DIP la adultul fumător, sub corticoterapie.

Majoritatea entităților sunt tardiv diagnosticate, 40-50% sunt idiopatice, 10,6% sunt neclasificabile (5) iar unele sunt entități relativ recent descoperite, fiind specifice doar copilului (Glicenoza interstițială pulmonară -PIG- și hiperplazia celulară neuroendocrină a copilului mic -NEHI), altele apar ca manifestare secundară în cadrul unor afecțiuni sistemice (tezaurismoze, histiocitoza, sarcoidoza, infiltrate maligne, colagenoze/boli autoimune).

Particulară la copil este leziunea difuză alveolară de cauză necunoscută (Diffuse alveolar damage – DAD), ce poate fi frecvent confundată cu sindromul de detresă respiratorie acută.

Sunt și boli care mimează ILD (vasculopatiile arteriale hipertensive, boala veno-ocluzivă și alte vasculopatii congestive, afecțiuni limfatice inclusiv limfangioleiomatoza, edemul pulmonar și trombembolismul pulmonar).

Au fost mai multe tentative de clasificare etiologică a chILD aparținând, în ordine cronologică, lui Liebow și  Carrington (1969), societăților profesionale American Thoracic Society și European Respiratory Society ATS/ERS (2002), Cynthia Epstein și Leland Fan (2006), Deutsch și colaboratorii (2007), Deterding, chILD Network (2007), Bush și Nicholson (1, 6, 7, 8, 9, 10).

În funcție de vârsta copiilor, chILD sunt clasificate în afecțiuni frecvente la copilul mic (0-2 ani) legate de:

1) anomalii de dezvoltare (displazia acinară, displazia alveolară congenitală),

2) anomalii de creștere (hipoplazia pulmonară, hipoplazia bronhopulmonară legată de prematuritate, anomalii cromozomiale- trisomia 21),

3) boli specifice doar copilului mic, diagnosticate exclusiv la sugar/copilul 0-2 ani, având etiologie necunoscută, precum:

– pneumonia cronica a sugarului (CPI) descrisă de Katzenstein, în 1995 (11),

– glicogenoza interstițială pulmonară (Pulmonary interstitial glycogenosis- PIG), descrisă de Canakis, în 2002 (12), considerată o variantă a pneumonitei interstițiale nonspecifice (NSIP) de către J.Hagood, 2006,

– hiperplazia celulară neuroendocrină (Neuroendocrine cell hyperplazia of infancy – NEHI) descrisă de Deterding, 2005 (7),

– pneumonia celulară interstițială a sugarului descrisă de Schroeder, în 1992, și A.Nicholson, în 2007 (9),

– bronșiolita foliculară (FB) și hemoragia pulmonară idiopatică acută a sugarului (AIPH);

4) mutațiile genetice ale proteinelor surfactantului (care pot fi identificate și la vârsta adultă): SPFTB– PAP, SPFTC– CPI cu pattern dominant histologic DIP, NSIP, ABCA3– PAP cu pattern dominant histologic CPI, DIP, NSIP; alte mutații genetice.

În funcție de statusul imun al copiilor, chILD se impart în:

1) afecțiuni asociate cu sistem imun normal (pneumonia de hipersensibilitate, pneumonia eozinofilică, hemosideroza pulmonară idiopatică, Hamman Rich, sindroame de aspirație) și

2) afecțiuni asociate cu imunosupresia (infecții oportuniste, rejectul de grefă de măduvă osoasă, de transplant pulmonar, fibroza de iradiere, fibroza indusă de chimioterapice).

Diagnosticul

Se bazează pe istoricul familial pozitiv al afectării interstițiale pulmonare, expresia clinică cu tahipnee, dispnee cu tiraj, tuse, wheezing, crepitante, hipertensiune pulmonară, reflux gastro-esofagian, tulburări de alimentație și creștere și pe identificarea sindromului ventilator restrictiv.

Investigațiile paraclinice suplimentare recomandate constau în gazometrie (ce evidențiază hipoxemia), examenul computerizat al toracelui cu înaltă rezonanță, biopsia pulmonară prin videotoracoscopie ce permite fie stabilirea etiologiei, fie identificarea patternului histopatologic al afectării interstițiale pulmonare.

Examenul HP poate fi sugestiv pentru diferite patternuri chILD dar nu poate distinge cauza genetică. De aceea, sunt indicate testele genetice  de evaluare a disfuncției surfactantului, cum ar fi metoda Sanger care evidențiază genele care codifică proteinele surfactantului A2, B și C (SFTPA2, SFTPB, SFTPC), și transportorul ATP-binding cassette family A member 3 (ABCA3).

La copii cu dispnee și aspect radiologic sugestiv pentru sindromul interstițial, lavajul bronhiolo-alveolar (LBA) efectuat prin tehnica fibrobronhoscopiei poate fi util, dar LBA în ILD nu e considerat o metodă diagnostică specifică, consistentă sau sugestivă decât pentru diagnosticarea proteinozei alveolare pulmonare, sindroamelor de hemoragie alveolară, infecțiilor oportuniste.

Conform propunerii lui Robin Deterding 2016, diagnosticul pozitiv al sindromului ILD trebuie să includă minim 3 din 4 criterii, respectiv:

– simptome respiratorii (dispnee și tuse),

– semne respiratorii (tahipnee, tiraj),

– degete hipocratice,

– hipoxemie și

– anomalii difuze imagistice la nivelul parenchimului pulmonar.

Diagnosticul diferențial e vast și de excludere cu bolile congenitale cardiace, infecții, imunodeficiențe, anomalii de căi respiratorii, fibroza chistică, și necesită supraspecializarea de pneumologie pediatrică.

Opțiunile terapeutice

Schemele terapeutice includ metilprednisolon sau prednisolon, hidroxiclorochină, azitromicină, diferențiate ca doză/kg corp și durată, în funcție de necesitatea asigurării suportului de oxigenoterapie, ventilației mecanice și, uneori, doar transplantul poate prelungi supraviețuirea.

În concluzie

chILD sunt boli rare, subestimate, necunoscute, tardive diagnosticate, cu opțiuni terapeutice limitate și, mai ales, letale.

Necesită supraspecializarea medicilor pediatri, formarea unor experți pediatric în centre de referință, muncă în echipă multidisciplinară alături de anatomo-patologi, radiologi și geneticieni, o promovare continuă pentru constientizarea medicilor specialist, dar și a medicilor de familie și, mai presus de toate începe cu o evaluare a cazurilor existente.

NB: Ultimul review chILD, într-o revistă românească, aparține prof.dr. D.Dragomir (https://rjp.com.ro/articles/2007.4/Pedia_Nr-4_2007_Art-03.pdf) iar materialul prezentat își propune să reamintească medicilor de familie această patologie rară cu scopul de a reprezenta veriga de legătură între medicii pediatri și pneumologi pentru a fi puse bazele unui registru în cadrul proiectului European COST CA 16125 «European Network for translational research in children’s and adult interstitial lung disease»

În dorința identificării bolilor interstițiale difuze la copii, vă propun, dacă există asemenea cazuri în evidența dumneavoastră, ca medici de familie, vă rog să mi le raportați pe adresa e-mail arghir_oana@yahoo.com sau, dacă vă e mai ușor, pe whatsapp (0722636201), să-mi trimiteți o poză după scrisoarea medicală, dacă aveți acordul părinților sau reprezentanților legali.

Conflict de interese: nu există

Bibliografie selectivă 

1. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus. Classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:277-304;
2. Bush A, Cunningham S, de Blic J, et al. chILD-EU collaboration. European protocols for the diagnosis and initial treatment of interstitial lung disease in children. 2015;70(11):1078–1084;
3. Kurland G, Deterding RR, Hagood JS, et al. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: classification, evaluation, and management of childhood interstitial lung disease in infancy. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:376–94;
4. Griese M, Haug M, Brasch F, Freihorst A, Lohse P, von Kries R et al. Incidence and classification of pediatric diffuse parenchymal lung diseases in Germany. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2009;4:26. Available from doi.org/10.1186/1750-1172-4-26
5. Clement A, Nathan N, Epaud R, Fauroux B, Corvol H. Interstitial lung diseases in children. Orphanet J Rare Dis. 2010;5:22;
6. Clement A; ERS Task Force. Task Force on Chronic Interstitial Lung Disease in Immunocompetent Children. Eur Respir J .2004; 24:686– 697.
7. Fan LL, Deterding RR, Langston C. Pediatric interstitial lung disease revisited. Pediatr Pulmonol .2004; 38:369–78.
8. Deterding RR, Pye C, Fan LL, Langston C. Persistent tachypnea of infancy is associated with neuroendocrine cell hyperplasia. Pediatr Pulmonol. 2005; 40:157–165.
9. Deutsch GH, Young LR, Deterding RR, Fan LL, Dell SD, Bean JA, et al.; Pathology Cooperative Group; ChILD Research Co-operative. Diffuse lung disease in young children: application of a novel classification scheme. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176:1120–1128.
10. Nicholson AG, Kim H, Corrin B, Bush A, du Bois RM, Rosenthal M, et al. The value of classifying interstitial pneumonitis in childhood according to defined histological patterns. Histopathology. 1998; 33:203-11.
11. Katzenstein AL, Gordon LP, Oliphant M, Swender PT. Chronic pneumonitis of infancy. A unique form of interstitial lung disease occurring in early childhood. Am J Surg Pathol.1995; 19:439-47.
12. Canakis A-M, Cutz E, Manson D, O’Brodovich H. Pulmonary interstitial glycogenosis: a new variant of neonatal interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:1557–1565