Medicina de familie: face diferența?

Context: Medicina de familie și asistența medicală primară ar trebui să fie mai în măsură să controleze costurile și să influenteze pozitiv indicatorii din sănătate. In prezent, medicina de familie este considerată, dacă pacientul are nevoie, poarta de acces la alte servicii și instituții medicale și idispensabilă pentru a menține o populație sănătoasă. Această specialitate este prezentă în majoritatea țărilor europene dar modul cum este implementată este diferit. Obiectivul acestei cercetări este de a analiza care dintre domeniile sau caracteristicile unui sistem de asistență medicală, inclusiv medicina de familie, contribuie la o viață lungă și sănătoasă a cetățenilor.

Metode: Sunt evaluate datele din 31 de țări europene privind calitatea asistenței medicale, modul de organizare și finanțare a acesteia. Pentru evaluarea rezultatelor sunt utilizați doi indicatori: speranța de viață la naștere și îmbătrânirea sănătoasă fără dizabilități.

Rezultate: Speranța medie de viață la naștere este de 81 de ani în cele 31 de țări europene studiate. Există diferențe considerabile în ceea ce privește speranța de viață între țările europene. Diferența dintre speranța de viață la naștere cea mai ridicată și cea mai scăzută este de 9 ani: cea mai ridicată speranță de viață se regăsește în Italia, Spania și Elveția, cea mai scăzută în Bulgaria, Letonia și România. Speranța de viață corelată cu o stare bună de sănătate, adică fără dizabilități, este în medie de 62 de ani. Aceasta este în medie cu 19 ani mai mică în comparație cu speranța de viață la naștere. Cea mai scăzută speranță de viață sănătoasă se găsește în Letonia, de 53 de ani, cea mai ridicată în Suedia, de 74 de ani; o diferență de 21 de ani.

Principalele caracteristici ale asistenței medicale, care sunt în mod semnificativ legate de rezultatele obținute într-un sistem de sănătăte, sunt numărul de medici specialiști și de paturi de spital și modul de finanțare. Nu atât numărul de medici de familie contează, dar și numărul specialiștilor. În țările cu un număr mare de medici specialiști și un număr mare de paturi curative, speranța de viață este ami scăzută. Chiar mai important decât numărul de medici este modul de finanțare și accesul la serviciile medicale. În sistemele de îngrijire a sănătății finanțate din impozite guvernamentale sau asigurări naționale obligatorii de sănătate, speranță de viață a cetățenilor este ridicată.

Concluzie: Dacă țările investesc în organizarea și finanțarea serviciilor și instituțiilor medicale la nivel național și definesc cu claritate rolul medicinii de familie, cetățenii lor vor trăi mai mult și vor fi mai sănătoși.

Cuvinte cheie: medicina de familie, paturile de spital, speranța de viață, îmbătrânirea sănătoasă, finanțarea asistenței medicale

Introducere

Sistemele de îngrijire a sănătății cu o asistență medicală primară (AMP) puternică, par să fie mai în măsură să controleze costurile și să aibă rezultate mai bune în menținerea sănătății, dar, după cum se arată în raportul Observatorului European privind sistemele și politicile medicale, dovezile nu sunt convingătoare (1). Organizația Mondială a Sănătății (OMS) descrie asistența primară drept primul nivel de contact al populației cu sistemul de îngrijire medicală, aducând asistența medicală cât mai aproape posibil de locul în care oamenii locuiesc și muncesc (2). S-a crezut că prin asistența medicală primară, oferind servicii preventive, curative și de reabilitare, principalele probleme de sănătate din comunitate ar putea fi rezolvate. Miezul AMP se bazează pe medicina de familie. În sistemele cu AMP, pentru a asigura o populație sănătoasă, medicina de familie este considerată ca poarta de acces la servicii din alte instituții medicale. Ar putea fi AMP și medicina de familie instrumente pentru factorii de decizie politică de a controla cheltuielile din sănătate pe de o parte și de a stimula o populație sănătoasă pe de altă parte? Această întrebare a devenit mult mai importantă în prezent, când lumea îmbătrânește rapid și o îmbătrânire sănătoasă este definită ca o politică prioritară în Europa (3). Medicina de familie, ca parte a sistemului AMP, poate juca, de asemenea, un rol important în realizarea îmbătrânirii sănătoase, deoarece se bazează pe ideea unei viziuni generale asupra sănătății și a bolilor.

În sistemele cu AMP cetățenii pot consulta un medic de familie în caz de acuze fizice vagi, probleme de sănătate specifice, semne de dizabilități funcționale sau pentru ca își fac griji legat de sănătate și de familie. Medicul de familie – așa cum indică și numele – va analiza problema prezentată de pacient, inclusiv contextul pacientului (familie, muncă, locuință etc.). Pe baza acestor informații, el poate stabili un diagnostic și/sau poate da sfaturi despre stilul de viață, propune tratament, prescrie medicamente sau acorda sfaturi pentru sprijin comunitar sau de îngrijire. Dacă este necesar – pentru diagnostic sau tratament complex – medicul de familiei trimite pacientul (presupus) bolnav la medicul specialist, care se concentrează asupra funcționării anumitor organe sau efectuează anumite tratamente, tehnici. Îngrijirea completă oferită de medicul de familie presupune activități preventive precum intervențiile în stilul de viață și screening-ul.

Medicina de familie este prezentă în majoritatea țărilor europene și considerată ca parte a AMP. În afară de AMP, instituții principale în sistemele de sănătate europene sunt spitalele și instituțiile de îngrijire pe termen lung; resursele umane sunt, pe de o parte, medicii generaliști/de familie, și pe de altă parte, alți specialiști și personal de îngrijire.

Cu toate acestea, există diferențe considerabile între țările europene în ceea ce privește organizarea și finanțarea sistemului de sănătate (4). În unele țări, pacienții pot fi admiși direct la un spital, în timp ce în alte țări au nevoie de o trimitere de la medicul de familie (4). Medicii de familie pot avea practici private sau pot lucra într-un grup de practică. În unele țări, accesul la serviciile medicale, în special în medicina de familie, poate fi gratuit, în timp ce în alte țări este necesară o co-plată. Modul în care este finanțată asistența medicală în Europa arată o combinație din modalitățile existente (4,5).

Finanțarea guvernamentală (din impozite) este o modalitate dominantă, o altă fiind din asigurarea medicală obligatorie. Împreună, acestea acoperă cel puțin 50% din finanțarea asistenței medicale în țările europene. În afară de acestea și asigurările private contribuie la finanțarea îngrijirii medicale. În aceste două modele de finanțare dominante medicina de familie ocupă un loc central, adică este considerată portarul gate keeper- ul sistemului de sănătate, care are grijă de accesul pas cu pas la serviciile din sănătate: după primul pas, consultând medicul de familie, etapele următoare depind de simptomele pacientului și de analiza efectuată de către medicul de familie și pot include tratament direct (de exemplu, medicamente), modificarea stilului de viață (de exemplu, odihnă și dietă) sau trimiterea la un specialist pentru diagnostic și/sau tratament (ultra)specializat. În ultimul caz, medicul de familie va furniza informații medicului de specialitate, de ce a trimis pacientul. În majoritatea țărilor cu medicină de familie ca păzitor de porți, se desfășoară și diverse activități preventive în practicile medicilor de familie, așa cum s-a sugerat în Declarația de la Alma Ata, Sănătate pentru toți (2).

Deși în țările europene, prinvind accesul la sevicii medicale, două modele sunt dominante, nu în toate țările, cetățenii trebuie să se conformeze. Unii cetățeni preferă acces liber complet, adică doresc să aleagă pe cine să consulte: medicul de familie, specialistul, o clinica sau toate aceste posibilități. Astfel, nu toți cetățenii sunt înregistrați ca pacienți sau sunt înscriși pe listă într-o practică de medicină de familie sau au o asigurare obligatorie de asistență medicală. O altă diferență în cadrul celor două modele dominante este taxa pentru serviciu. În unele țări, accesul la asistența medicală primară este gratuit, în altele există o taxă pentru serviciu, cu excepția activităților preventive. Vizite la medicul specialist sau la (poli)clinică cu bilet de trimitetre de la medicul de familie ar putea avea, uneori, nevoie de co-plată.

Având în vedere aceste diferențe (4), pe de o parte, și valoarea adăugată (presupusă) a AMP și a medicinii de familie (1, 2), întrebarea este: afectează modul în care este organizată și finanțată asistența medicală rezultatele, indicatorii din sănătate?

Pentru a răspunde acestor întrebări, vor fi descrise indicatori ai sănătății din țările europene și vor fi corelate cu modul în care sunt organizate sistemele de sănătate, inclusiv medicina de familie (personal și finanțare). O astfel de analiză poate arăta avantajele și dezavantajele diferitelor sisteme și poate contribui la explicarea diferențelor în ceea ce privește rezultatele în materie de sănătate între țările europene, în cazul în care acestea există.

Doi indicatori sunt utilizați pentru a evalua rezultatele în domeniul sănătății: speranța de viață la naștere și îmbătrânirea sănătoasă fără disabilități. Speranța de viață la naștere este cel mai des utilizat indicator, adică numărul mediu de ani pe care o persoană se poate aștepta să îi trăiască de la naștere până la sfârșitul vieții sale (6). Dar speranța de viață spune cât de în vârstă sunt cetățenii, dar nu cât sunt de sănătoși. Prin urmare, îmbătrânirea sănătoasă este folosită pentru a evalua sănătatea relativă a populației. Îmbătrânirea sănătoasă poate fi evaluată în două moduri, în funcție de modul de definire a termenului sănătos. O modalitate este definirea sănătos ca fiind lipsa de limitări de activitate de lungă durată din cauza problemelor de sănătate, iar cealaltă este starea de sănătate percepută de o persoană (3).
Deoarece sănătatea auto-percepută este strâns legată de speranța de viață, îmbătrânirea sănătoasă în acest studiu este definită ca fiind viața lipsită de dizabilități de lungă durată (7). Prevalența dizabilităților poate indica probleme importante de sănătate, precum și condiții care pot dăuna sănătății. O politică adecvată de promovare a sănătății și de prevenire a bolilor poate afecta prevalența dizabilității (8).

Pentru a evalua sistemele de îngrijire a sănătății este disponibilă o gamă de indicatori despre nivelul de dezvoltare, modul de organizare, finanțare și calitatea sistemului de sănătate. Indicatorii și datele selectate în acet studiu sunt utilizate în diverse articole și rapoarte de cercetare publicate, la care se face referire în secțiunea Metode.

Metode

Acest studiu cuprinde 31 de țări europene, bazate în principal pe disponibilitatea datelor comparabile colectate de Eurostat și OECD (The Organisation for Economic Co-operation and Development) (4,6).

Rezultatele din domeniul sănătății sunt evaluate prin doi indicatori: speranța de viață la naștere în 2014 și îmbătrânirea sănătoasă fără handicap în 2015 (6).

Gradul de utilizare a sistemului de sănătate este evaluat prin numărul personalului medical, adică numărul medicilor de familie (MF) la 100.000 de locuitori în 2015 (9), numărul de personal medical care îngrijește (inclusiv numărul asistenților medicali certificați) în 2014 (10) raportul medici de familie-medici specialiști în anul 2015 (9) și numărul paturilor (de spital) curative în 2014 (10).

Modalitatea de organizare și finanțare a sistemelor de sănătate (modalități de finanțare a asistenței medicale) se bazează pe contribuția din impozite sau din asigurării obligatorii, față de plata pe serviciu sau plata pentru performanță, folosind datele OECD (4).

Calitatea sistemului de sănătate este evaluată prin intermediul a doi indicatori, elaborați în alte studii, și anume tipul de serviciu național de sănătate (11) și sub-indexul de sănătate (12). Tipul de serviciu național de sănătate este bazat pe scorul (+ / 0 / -) privind finanțarea, resursele și serviciilor din sistemele naționale de sănătate, utilizate în studii europene (11). Sub-indexul de sănătate este utilizat ca parte a Indicelui de prosperitate 2016 și cuprinde trei domenii: sănătate fizică și mentală de bază, infrastructură în sănătate și îngrijirea preventivă (12). Indicatorul se bazează pe locul din clasificarea tuturor țărilor la nivel mondial. Un loc scăzut în clasament al unei țări înseamnă că sistemul său de sănătate aparține celor mai bune in lume.

În primul rând vor fi prezentate procentele medii ale speranței de viață. Apoi, corelațiile Pearson care se calculează între rezultatele celor doi indicatori – speranța de viață la naștere în 2014 și îmbătrânirea sănătoasă fără dizabilități în 2015 – și cei 5 indicatori privind finanțarea, caracteristici și calitatea sistemului de asigurări de sănătate; la final sunt descrise rezultatele semnificative statistic.
Diferiți indicatori pot fi corelați, astfel se poate calcula și o corelație multiplă pentru a determina efectul cumulat al indicatorilor speranței de viață la naștere și speranței de viață fără dizabilități (îmbătrânirea sănătoasă).

Rezultate

În cele 31 de țări europene implicate în acest studiu, speranța medie de viață la naștere este de aproape 81 de ani (80,9 deviație standard 4,6). Cea ridicată speranță de viață la naștere (> 83 ani) se găsește în Italia, Spania și Elveția. Cetățenii care locuiesc în Bulgaria, Letonia, Lituania și România, se pot aștepta să trăiască cu 5 ani mai puțin decât media din toate cele 31 de țări studiate.

Tabelul 1. Speranța de viață la naștere și speranța de viață fără dizabilități în 31 de țări europene

Speranța de viață la naștere în 2014 Speranța de viață fără dizabilități în 2015
Media 80,9 61,7
Belgia 81,4 64,2
Bulgaria 74,5 63,3
Cehia 78,9 63,1
Danemarca 80,7 59,0
Germania 81,2 66,4
Estonia 77,4 55,0
Grecia 81,5 64,0
Spania 83,3 64,0
Franța 82,8 63,6
Croația 77,9 56,1
Cipru 82,8 63,3
Lituania 74,7 56,5
Luxemburg 82,3 62,4
Ungaria 76,0 59,2
Olanda 81,8 59,2
Austria 81,6 56,0
Polania 77,8 62,2
Portugalia 81,3 56,6
România 75,0 59,2
Slovenia 81,2 58,7
Slovacia 77,0 55,0
Finlanda 81,3 57,7
Suedia 82,3 73,9
Regatul Unit al Marii Britanii 81,4 63,5
Islanda 82,9 63,8
Norvergia 82,2 70,3
Elvetia 83,3 59,5
Irlanda 81,4 67,2
Italia 83,2 62,7
Lituania 74,5 52,9
Malta 81,8 73,6

Vârsta medie a cetățenilor cu o îmbătrânire sănătoas în aceste 31 de țări este de 61,7 ani (deviația standard 5.1). Deci, numărul de ani trăiți fără dizabilități în cele 31 de țări, este în medie cu 19 ani mai mic în comparație cu speranța de viață în general. Îmbătrânirea sănătoasă (speranța de viață fără dizabilități) este relativ ridicată în trei țări: 70 de ani sau mai mult în Malta, Norvegia și Suedia. În alte țări îmbătrânirea în condiții bune de sănătate este în medie cu cinci ani mai mică decât media europeană, adică în Austria, Croația, Estonia, Letonia, Lituania și Slovacia.

Având în vedere aceste diferențe considerabile între țări în ceea ce privește speranța de viață (sănătoasă), o întrebare importantă pentru profesioniștii în domeniul sănătății precum și pentru factorii de decizie politică ar putea fi: sunt aceste diferențe legate de caracteristicile sistemelor de sănătate?

Numărul de medici de familie variază în țările europene de la un număr relativ mare (> 150 la 100.000 de locuitori) în Austria, Franța, Germania, Irlanda, Olanda și Portugalia și un număr relativ mic (<75 la 100.000 de locuitori) în Bulgaria, Republica Cehă, Danemarca, Estonia, Islanda, Letonia, România și Spania. Cu toate acestea, numărul medicilor de familie nu este semnificativ statistic legat de cei doi indicatorii studiați. Un număr mare de personal medical de tip nursing și de îngrijire este semnificativ corelat din punct de vedere statistic, cu o speranță de viață ridicată la naștere (r = .447).

Tabelul 2. Corelațiile dintre indicatorii sănătății (speranța de viață la naștere și îmbătrânirea sănătoasă fără dizabilități ) și cinci indicatori privind finanțarea și caratersitici ale sistemului de asigurări de sănătate (în 31 de țări europene)

Speranța de viață la naștere în 2014 Speranța de viață fără dizabilități în 2015
Numărul de medici de familie la 100.000 de locuitori 2015 .302 -.034
Numărul personalului tip nursing/ de îngrijire la 100.000 de locuitori 2014 .447* .335
Raportul medici specialiști- medicii de familie 2015 -.538** -.038
Numărul paturilor curative la 100.000 de locuitori 2014 -.578** -.382*
Modalitatea de finanțare a îngrijirii sănătății: taxă /capitație – taxă pentru servicii 2014 -.559** -.409*
Tipul sistemului național de sănătate: finanțare/resurse materiale/umane 2015 -.781** -.436*
Sub-indexul sănătății: starea de sănătate, infrastructura, prevenirea bolilor (2015) -.878** -496**

* corelație semnificativă la nivelul de 0,05; ** corelație semnificativă la nivelul 0,01

Raportul dintre medicii de familie și medicii specialiști este statistic semnificativ legat de speranța de viață la naștere, dar nu și de speranța de viață fără dizabilități. În țările europene studiate, numărul mediu de medici specialiști este de la 2,6 la 1 medic de familie. În Bulgaria, Cehia, Ungaria și Polonia raportul este de 1 medic de familie față de 4 sau mai mulți specialiști. În Belgia, Germania, Finlanda, Franța, Irlanda, Țările de Jos și Portugalia, acest raport este de 1 medic de familie față de mai puțin de 1,5 medici specialiști.
În Danemarca, Grecia, România, Slovacia și Regatul Unit al Marii Britanii raportul este în jurul mediei europeane. În țările în care medicii specialiști depășesc numărul de medici de familie, speranța de viață la naștere este statistic semnificativ mai mică (r = – 538): mai mulți medici specialiști este corelat cu o speranță de viață mai scăzuă la naștere.

Numărul de paturi curative dintr-o țară este semnificativ statistic legat de speranța de viață (atât la naștere, cât și fără dizabilități): în țările care au relativ multe paturi curative cetățenii trăiesc mai puțin și sunt mai puțin sănătoși în comparație cu cei din țările cu un număr mic de paturi curative.

Modul în care este finanțată asistența medicală este statistic semnificativ legată de ambii indicatori (a se vedea tabelul 2). În țările în care bugetul asistenței medicale se bazează pe taxa pe servicii și salariul pentru performanță, cetățenii au o speranță de viață mai scăzută la naștere (r = – 559) și au mai mai puțini ani sănătoși de trăit (r = – 409). Cu toate acestea, cetățenii au o speranță de viață mai ridicată la naștere și au mai mulți ani de viață sănătoși de trăit, dacă locuiesc în țări în care serviciile de sănătate sunt finanțate din impozite sau asigurări obligatorii de asistență medicală.

Tipul sistemului de asigurări de sănătăte este statistic semnificativ legat de ambii indicatori. În țările care investesc în finanțarea și organizarea adecvată a serviciilor de sănătate, cetățenii trăiesc mai mult și sunt mai sănătoși.

Sub-indexul de sănătate, care include diferite aspecte ale sistemelor de asigurări de sănătăte, arată statistic că în țările care dispun de (foarte) bune sisteme de sănătate, cetățenii au o speranță de viață mai lungă și o îmbătrânirea sănătoasă.

Discuţii

Dacă performanțele unui sistem de sănătăte sunt măsurate prin speranța de viață la naștere, Europa este pe primele locuri în lume cu o medie de aproape 81 de ani, în 31 de țări europene. Japonia are cea mai mare speranță de viață la naștere cu 83,7. Deși speranța de viață este relativ ridicată în Europa, diferențele dintre țările din Europa sunt încă considerabile: 8,8 ani între cele cu cei mai mulți vârstnici (Spania și Elveția, 83,3 ani) și cele cu cei mai puțini vârstnici (Bulgaria și Letonia 74, 5 ani). Diferența dintre speranța de viață la naștere și speranța de viață fără dizabilități în cele 31 de țări europene este în medie de 19,2 ani, cea mai mare diferență este între Suedia (73,9 ani) și Letonia (52,9 ani).
Odata cu înaintarea în vârstă, cetățenii europeni trebuie să se obișnuiască să trăiască în medie aproape 20 de ani cu dizabilități.

Este evident că modul în care sunt organizate sistemele de sănătate joacă un rol semnificativ în îmbătrânirea populației. Cele mai mari corelații bi-variate dintre cei 7 indicatori independenți și speranța de viață sunt cu indicatorii privind organizarea și finanțarea asistenței medicale. Finanțarea publică directă sau indirectă a instituțiilor din asistența medicală și un sistem puternic de asistență medicală primară au ca rezultat îmbunătățirea indicatorilor în domeniul sănătății, de exemplu, cetățenii trăiesc mai mult și trăiesc mai mulți ani fără dizabilități.

În țările cu un număr mare de medici specialiști și paturi curative, speranța de viață este mai scăzută. Cu toate acestea, corelația dintre raportul numărului de medici specialiști – medicii de familie și numărul paturilor curative este negativă (r = – 382 p = .034): mai mulți medici specialiști nu înseamnă neapărat mai multe paturi curative. Corelația parțială arată că numărul paturilor curative rămâne semnificativ din punct de vedere statistic în ceea ce privește speranța de viață, atunci când se controlează raportul medici specialiștii – medicii de familie. Acest lucru indică faptul că nu medicii specialiști, ci numărul de paturi provoacă această relație. De asemenea, am văzut că numărul medicilor de familie la 100.000 de locuitori nu este semnificativ statistic legat de rezultatele din domeniul sănătății. Acest lucru subliniază ideea că numărul de medici nu este direct legat de rezultatele din domeniul sănătății, dar modul în care este organizată asistența medicală și este utilizat personalul medical și îngrijirea în sine (vizitele la medicul de familie, disponibilitatea paturilor din clinici, plata serviciilor), explică diferențele în valorile indicatorilor, rezultatelor din sănătăte. Aceste diferențe de utilizare pot fi considerabile. De exemplu, procentul de pacienți care vizitează medicul de familie într-un an este de peste 80% în Danemarca, Franța și Luxemburg și mai puțin de 50% în Cipru și România.

Pe baza analizei privind relația dintre rezultatele în domeniul sănătății și caracteristicile sistemului de sănătate, se poate concluziona că medicina de familie, ca parte a unui AMP, contează foarte mult. Profesioniștii bine calificați din domeniul sănătății, care lucrează într-un mediu care le oferă oportunități de a se concentra pe profesia lor și nu pe bani, asigură o stare de sănătate mai bună în rândul populației.

Bibliografie

1. Kringos DS, Boerma WGW, Hutchinson A, Saltamana RB, eds. Building primary care in a changing Europe. European Observatory on Health Systems and Policies.WHO, 2015.
2. Declaration of Alma Ata. Available from: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/113877/E93944.pdf?ua=1 [Accessed 15th February 2018].
3. Heuvel WJA van den, Olaroiu M. Determinants of Healthy Ageing in European countries. Submitted.
4. OECD/EU (2016). Health at a Glance: Europe 2016 – State of Health in the EU Cycle. OECD Publishing, Paris. Available from: http://dx.doi.org/10.1787/9789264265592-en [Accessed 25th February 2018].
5. Thomson S, Foubister T, Mossiales E. Financing health care in the European Union Challenges and policy responses. European Observatory on Health Systems and Policies. (WHO, 2009), OECD, 2016
6. Healthy life years statistics. Available from: http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Healthy_life_years_statistics [Accessed 15th February 2018].
7. Functional and activity limitations statistics. Available from: http://ec.europa.eu/eurostat/statistics explained/index.php/Functional_and_activity_limitations_statistics [Accessed 25th February 2018].
8. WHO. World report on disability. Geneva, 2011.
9. Eurostat. Raport. Available from: http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/images/e/e4/Physicians%2C_by_speciality%2C_2015_HLTH17.png [Accessed 25th February 2018].
10. HeuvelWJA van den, Olaroiu M. How important are health care expenditures for life expectancy. A comparative, European analysis. Jornal of the American Medical Directors Association. 2017; 18: 276.e9-276.e12. Available from: Doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jamda.2016.11.027.
11. Rican S, Tenailleau Q, Squiban C, Costa C. Healthcare access and avoidable mortality. Euro-Health Factsheets, 2006.
12. The Legatum Prosperity Index 2016. Available from: http://www.prosperity.com/ [Accessed 25th February 2018].

RevMedFam Author

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *