Leucemia limfocitară cronică, un studiu de caz

Rezumat

Prezentarea de caz își propune să descrie debutul și evoluția uni caz de leucemie limfocitară cronică, mai puțin obișnuită, care nu se încadrează în criteriile standard de tratament din cadrul hemopatiilor maligne.

Pacientă în vârstă de 39 de ani s-a internat la Spitalul Județean de Urgență Târgu Jiu, în Secția Medicină internă pentru acentuarea bronhopatiei cronice obstructive, cu tuse frecventă, transpirații nocturne, dureri retrosternale. La examenul clinic și ecografic s-a evidențiat splenomegalie, cu mărirea splinei de 3 cm peste diametrele normale. Pacienta mai era în evidență la endocrinologie cu diagnosticul de diabet zaharat de tip II și obezitate gradul III.

Hemograma a evidențiat un număr crescut de leucocite iar în formula leucocitară numărul de limfocite era de 80%, valoarea absolută fiind de 9360. Toate analizele de biochimie au fost în valori normale iar la examenul citologic al frotiului sanguin din sângele periferic, colorat cu colorația My Grunwald-Giemsa, s-a descris limfocitoză cu limfocitele mici în procent foarte crescut.

Debutul leucemiei limfocitare cronice are loc la o paciență tânără de sex feminin, contrar frecvenței ridicate a acestei boli la persoanele peste 65 de ani, în special la bărbați. Valorile inițiale normale ale Hb, Ht%, trombocitelor la stabilirea diagnosticului de leucemie limfocitară cronică direct în stadiul I/II, puteau fi fals pozitive datorită comorbiditătilor pacienței. De asemenea valorile scăzute ale trombocitelor din stadiul final III/IV, ar putea fi corespunzătoare stadiului bolii sau ar putea fi scăzute datorită chimioterapiei aplicate.

Cuvinte cheie: leucemia limfocitară cronică, proteină p-53, anticorpi monoclonali din panelul pentru receptorii CD, receptorul CD38


MEDICAL PRACTICE

Clinical lessons

Chronic lymphocytic leukemia, a case study

Abstract

The case presented aims to describe the onset and evolution of a case of Chronic Lymphocytic Leukemia, which does not fit into the standard treatment criteria for malignant hemopathies.

The patient, a female 39 years of age, was admitted to the Emergency County Hospital of Târgu Jiu in the Internal Medicine Department for the Obstructive Chronic Bronchopathy, with the following symptoms: frequent coughing, night sweats, retrosternal pain. Clinical and ultrasound examination revealed splenomegaly, with spleen enlargement of 3 cm above normal diameters. The patient was known also with the diagnosis of Type II Diabetes and Grade III Obesity.

Hemogram in 3 Diff revealed an increased number of leucocytes, 117,000/mm cub, and in the leucocyte formula from peripheral bllod, the lymphocyte count was 80%, the absolute value being 9360. All biochemistry assays were in normal values. In the cytological examination of the peripheral blood smear stained with My Grunwald-Giemsa staining, was described the lymphocytosis with very small lymphocytes in high percent.

In this case Chronic Lymphocytic Leukemia occured in a young female patient, contrary to the frequency of this illness in people over 65 years of age, especially in men. The normal baseline Hb, Ht%, platelet counts in establishing the CLL diagnosis directly in stage I/II could be falsely positive due to the patient’s comorbidities. Also low platelet counts in the final stage III/IV may be appropriate for the CLL disease stage or may be low due to applied chemotherapy.

Keywords: chronic lymphocytic leukemia, p-53 protein, monoclonal antibodies from the CD receptor panel, CD38 receptor


Caracteristicile clinico-biologice ale leucemiei limfocitare cronice     

Leucemia limfocitară cronică (LLC) constituie una dintre cele mai frecvente hemopatii maligne ce se întâlnește în special la persoanele în varstă. Este deosebit de interesant faptul că, deși se cunoaște că entitate patologică și se studiază de zeci de ani, continuă să fie o boală incurabilă la pacienții la care se impune intervenția terapeutică. În timp ce unii pacienți au evoluție fulminantă a bolii și final imediat, alți pacienți pot supraviețui ani de zile fără măcar a necesita tratament.

LLC este o boală heterogenă, clinic caracterizată prin acumularea/extinderea unei populații clonale de limfocite mici mature B în sânge, măduva osoasă și organele limfoide. Cu toate că evenimentele genetice inițiale sunt luate în considerare în primul rând responsabile pentru prima etapă de transformare neoplazică, dezvoltarea și progresia clonei LLC sunt considerate a fi afectate de semnalele diferite din micro-mediu celular care reglează proliferarea și supraviețuirea celulelor B maligne.

LLC are loc la persoanele cu varstă înaintată și la cele cu varstă mijlocie și afectează raportul bărbați/femei în aproximativ 2;1. Mulți pacienți sunt asimptomatici atunci când boala este diagnosticată în stadii incipiente. Pacienții care prezintă semne minime de boală, adică numai limfocitoză în sângele periferic, sunt considerați că fiind stadiul incipient al bolii, în timp ce aceia care demonstrează compromiterea funcției medulare cu anemie sau trombocitopenie, se află în stadii avansate (1).

Sistemul de standardizare Ray a fost modificat pentru a evalua riscul boli LLC: etapă „0, cu risc scăzut, etapă I și II de risc intermediar și etapele III și IV cu risc ridicat:

– etapă „0′ înseamnă limfocitoză numai în sânge și la nivel medular;

– etapă I, limfocitoză cu  nodul limfatic mărit;

– etapă II, limfocitoză plus ficat mărit/și sau splină mărită; limfadenopatia poate fi prezentă;

– etapa (stadiul) III, limfocitoză plus anemie (hemoglobină <11d/dl, nodul limfatic, splina sau ficatul pot fi afectate, și

– etapa (stadiul) IV, cu limfocitoză și trombocitopenie, PLT <100 x10³ / mm³, anemie sau organomelia pot fi prezente.

Aproximativ, timpul de supraviețuire în aceste 3 categorii sunt mai mari în peste 10, 6 și 2 ani, respectiv.

Sistemul de stadializare Binet este de asemenea eficient în estimarea prognosticului LLC, cu supraviețuirea mediană, variind >120 luni, în etapă A, 61 luni, în etapă B, și 32 de luni, în etapă C.

– etapă A înseamnă Hb >10g / dl, PLT >100 x 10³/mm³, <3 site-uri anatomice implicate;

– etapă B, Hb >10g / dl, PLT>100 x 10³ / mm³, >3 anatomice site-uri implicate, și

– etapă C, Hb <10 g / dl, PLT <100 x 10³/mm³.

Limfocitoză >500 x10³/mm³ poate apare în stadiul avansat al bolii. Anemia hemolitică apare în cazurile LLC complicate cu anemie hemolitică autoimună și cu reticulocitoză.

Numărul de leucocite variază dar majoritatea pacienților prezintă leucocitoză >30 x 10³m/³, limfocite.

Grupul FAB a propus 2 subtipuri de LLC: subtip cu limfocite mici și mari și subtipul cu creșterea pro-limfocitelor, în procent de aproximativ 10% -15%. În majoritatea cazurilor de LLC, limfocitele apar mici cu modelul de cromatină condensată, iar marginile înguste înconjoară citoplasmă insuficientă. Limfocitele tind să se aglomereze între ele. Limfocitele pătate sau deteriorate (umbre nucleare Gupmprecht), de multe ori sunt proeminente în frotiu (2).

Prolimfocitele apar în mod frecvent prezente și sunt identificate prin dimensiunile lor mari, cromatină ce și-a pierdut condensarea, nucleol unic și mic, moderată citoplasmă în bazofile. Măduva osoasă în LLC cu prolimfocite crescute, este de obicei hipercelulară cu un număr variabil mai mare de limfocite cu aspect similar cu cel din sângele periferic, cu aspect de leucemie limfatică Croncoa de tip T.

În cele mai multe forme de LLC, celulele sunt inerte și arestate în G0/G1 a ciclului celular și există doar un mic compartiment proliferativ; cu toate acestea, acumularea progresivă a celulelor maligne va duce în final la exprimarea simptomelor bolii (3).

Diagnosticul leucemiei limfocitare cronice

Diagnosticul de LLC poate fi stabilit inițial prin examenul morfologic al frotiului sanguin, combinat cu imuno-fenotipurea: anticorpi monoclonali în receptorii panel: CD5 +, CD 19+, CD20 + și CD23 +, CD28, limfocitele B care exprimă IgM sau IgD cu lanțuri grele sau imunoglbuline cu lanțuri ușoare kappa sau lambda. Hypo-gama-globunlinemia apare în cursul bolii la majoritatea pacienților cu LLC. Fluorescențe intense pozitiv pentru CD20, FMC7 și / sau CD79b, sau colorate negativ pentru imun-fenotipul CD23 sunt văzute ca un atipic LLC.

Cele mai multe celule tumorale LLC sunt inerte și arestate în G0/G1 ale ciclului celular și există doar un mic compartiment proliferativ. Cu toate acestea, acumularea progresivă a celulelor maligne va duce în final la simptomatologia bolii (4).

Receptorul CD38 + este considerat pozitiv dacă o populație de limfocite distincte prezintă o intensitate mai mare a colorării decât granulocitelor din eșantion și în asociere cu proteine ζ modelul (ZAP-70) prin care au fost confirmate cazuri de tumori maligne agresive, cu un prognostic mai nefavorabil. Proteina ZAP70 este un membru al familiei protein-tirozin kinazei. ZAP70 este în mod normal exprimată în celulele T și în celulele NK naturale și are un rol esențial în inițierea semnalizării celulei T. Receptorul ZAP-70 în celule B este utilizat că un marker de prognoză (5).

Diverși markeri biologici și genetici au de asemenea valori de prognostic în LLC.

Anomaliile cromozomiale clonale prin tehnica FISH pot fi detectate pană la 80% la pacienții cu LLC. Anormaliile clonale mai frecvente implică deleția brațului „q” lung al cromozomului 13, și bandă cromozomială 13q14, cu prognostic relativ bun, trisomia 12, deletii 11q22-q23, 6q21-q23 și deletia 17p13, ultima fiind asociată cu LLC, cu timpul de supraviețuire scurtat.

Pacienții cu o deleție a brațului scurt a cromozomului 17, (17p) sau cu deleție a genei P53 situată pe acest cromozom sunt refractari la chimio-imuno-terapii.

Studiul de caz

Pacienta în vârstă de 39 de ani, s-a internat acum patru ani la Spitalul Județean de Urgență Târgu Jiu, secția Medicină internă pentru acentuarea bronhopatiei cronice obstructive (BPOC), cu tuse frecventă, transpirații nocturne, dureri retrosternale. La examenul clinic și ecografic s-a evidențiat splenomegalie, cu mărirea splinei de 3 cm peste diametrele normale. Pacienta mai era în evidență la endocrinologie cu diagnosticul de diabet zaharat (DZ) de tip II și obezitate (IMC = 55, calculat ca [greutate (kg)]/[ înăltime (m²), circumferința taliei = 96 cm, măsurată la jumătatea drumului dintre apendicele xiphoid și ombilic, raportul talie-șold WHR) >0,95, calculat ca circumferință taliei/circumferință șoldului (măsurată între cei doi trohanteri).

Examenele de laborator

Hemograma în 3 Diff a evidențiat Hb = 14g/dl, Ht = 45%, trombocite de 275000/mm cub, dar un număr crescut de leucocite, 117000/mmcub, iar în formula leucocitară numărul de limfocite era de 80%, valoarea absolută fiind de 9360. Toate analizele de biochimie au fost în valori normale, inclusiv și LDH = 375 md/dl (N= 200-400 mg/dl).

  1. La examenul citologic al frotiului sanguin din sângele periferic, colorat cu colorația My Grunwald-Giemsa, în microscopia LPF 100 (Figura 1), s-a descris: limfocitoză cu limfocitele mici cu nuclee rotunde, cromatină condensată, citoplasmă insuficientă și prolymphocytice pe frotiu mai puțin de 1%.

Caracteristicile morfologice au fost considerate atipice în cazul limfocitelor cu nuclee în forme neregulate sau cu dispersare a cromatinei, alături de relative frecvențe umbre nucleare atipice Gumprecht, tablou microscopic characteristic pentru diagnosticul de leucemie limfocitară cronică.

Aspiratele de măduvă osoasă au evidențiat o limocitoză de 30% alături de un raport normal G/E.

Figura 1. Frotiu sanguin (colorația My Grunwald-Giemsa)

  1. Aspectul frotiului microscopic în LLC

Pentru precizarea tipului de LLC, pacienta a ales să se interneze la Spitalul Universitar din Târgu Mureș unde a continuat investigațiile în Secția de Hematologie Clinică a spitalului. Aici la examenul de Fllow Citometrie s-au evidențiat prin imunofenotipare: anticorpi monoclonali din panelul pentru receptorii CD5 +, CD20 +, CD 22, slab strălucitor, CD23 + intens strălucitor, CD28 +, pentru limfocite B. Culoarea intens pozitivă pentru CD20, FMC7 și CD79b negative și colorarea intens pozitivă pentru CD23 au fost privite ca o imunofenotipare tipică în LLC cu celule de tip B. Receptorul CD38 a fost negativ semn de prognostic mai favorabil.

  1. Tratamente

Tratamentele inițiate cu mono-chimioterapie în diagnosticul de LLC, stabilit în stadiul I/II au continuat până în 2016 cu Clorambucil care este este medicamentul citotoxic cel mai frecvent utilizat și cel mai bine tolerat. Se administrează per os continuu (asociat cu prednison 40-60 mg) dar clinicianul nu a evidențiat o remisiune a bolii. Atunci s-a continuat cu chimioterapie asociată cu două citostatice, (Leukeran plus Fludarabina care este un analog nucleozidic de adenină și reprezintă la ora actuală cel mai eficace medicament anti-LLC, tratamentul continuând până în anul 2018.

La ultima examinare, la sfârșitul recomandării tipului de tratament, la prezentarea pacientei în secția de Oncologie a Spitalului Județean de Târgu Jiu, în formula leucocitară s-a evidențiat: RBC = 4.82 x 1010⁻³µL x 1010⁻³µL, Hemoglobină 13,2 g/dl, Hematocrit 39,6%, Indicii eritocitari MCV= 82.1 fl, HCH = 27.4 pg, MCHC= 33.4 g/dl, RDW=20.6, Nr. Trombocite = 96 x10⁻³µL. Nr. total de leucocite în HLG a fost de 66.4 x 10⁻³µL.

În formula leucocitară microscopică s-a evidențiat un număr de limfocite de 73%, alături de morfologia atipică a limfocitelor cu apariția limfoblaștilor în procent de 2%. Analizorul Hematogic LH-750 a semnalizat ca Flags: Leucocitoză, Anizocitoză, Trombocitpenie.

Pacientei i s-a recoltat o hemogramă și biochimie pentru cercetarea prezenței s-au absenței proteinei p-53 în limfocitele din sângele periferic. În urma acestor investigații s-a stabilit diagnosticul de LLC, în stadiul avansat III/IV iar pacientei, la întoarcerea în clinică universitară i s-a introdus tratamentul cu inhibitor de Tirozin Bruton Kinase, Ibutinib, un citostatic mai eficace în cazul unei deleții sau mutații a genei P-53.

  1. Particularitatea cazului

Debutul LLC are loc la o paciență tânără de sex feminin, contrar frecvenței ridicate de LLC la persoanele peste 65 de ani, în special la bărbați. Valorile inițiale normale al Hb, Ht%, trombocitelor la stabilirea diagnosticului de LLC direct în stadiul I/II puteau fi fals pozitive datorită comobidităților pacientei, cu BPCO și DZ de tip II și obezitate. De asemenea valorile scăzute ale trombocitelor din stadiul final III/IV, ar putea fi corespunzătoare stadiului bolii de LLC sau ar putea fi scăzute datorită chimioterapiei aplicate.

De asemenea hipoxia din BPCO și hiperglicemia din DZ ar putea fi factorii care au activat căile carcinogenezei în LLC, crescând Factorul Inductibil de Hipoxie celulară, HIF, activarea oncogenei Myc, și a receptorilor cailor de semnalizare și activare a tirozinkinazelor pentru fosforilarea proteinelor celulare, inclusiv și a izoformelor de proteină P-53, ca factori de transcripție pe căile maligne.

Pacientă a rămas în observație în ambele spitale în care s-a prezentat.

  1. Diagnosticul diferențial al limfocitozei din LLC se face cu:

– Limfoamele Maligne Non-Hodgkiniene

– Boala Hodgkin, forma bogată în limfocite

– Mielomul multiplu

– Leucemie acută limfoblastică

– Mononucleoza infecțioasă

– Limfocitozele virale

– Limfocitozele reactive benigne (Boala ghiarelor de pisică)

  1. Educația pacientei cuprinde:

– Respectarea schemelor de tratament recomandate de medicul curant din clinica universitară

– Respectarea regimului alimentar precizat de un medic nutriționist

– Efecurea unei cure de slăbire, lente, non-agresive fizic

– Evitarea expunerii la factori toxici, din macro-microclimat

– Un regim de viață activ și rațional ca factor profilactic al progresiei carcinogenezei.

Conflict de interese: nu există

Bibliografie

  1. Zenz T, Mertens D, Küppers R, Döhner et al. From pathogenesis to treatment of chronic lymphocytic leukaemia. Nat Rev Cancer. 2010; 10(1): 37-5.
  2. Udristioiu A, Florescu C, Popescu MA, Cojocaru M. High Concentration of anaerobic ATP implicated in aborted apoptosis from CLL. LabMed.2010; 41: 203-08.
  3. Hallek M. Chronic lymphocytic leukemia: 2015 Update on diagnosis, risk stratification, and treatment. Cancer Cell. 2010;17(1):28-40.
  4. Gonzalez DK, Buzin HC, Dongqin Gu et.al. Beyond Li Fraumeni Syndrome: Clinical Characteristics of Families With p53 Germline Mutations. 2009; 29 (8): 1250-6.
  5. Read AP, Strachan T. Human molecular genetics 2. New York: Wiley; 2009.

RevMedFam Author

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *