Rezumat

Rinoadenoidită cronică care se acutizează frecvent, poate duce la complicații care să modifice prognosticul pe termen lung al pacientului.

Managementul febrei și instruirea familiei cu privire la importanța măsurilor de îngrijire (nu doar a tratamentului antibiotic) sunt teme constant prezentate de medicul de familie în practica curentă.

Cuvinte cheie: rinoadenoidită cronică acutizată, copil, managementul febrei

---

---

Vezi PDF | See PDF

Date generale

Copilul, o fetiță, 5 ani, de 21 Kg, este adusă la cabinet pentru la consultație, fără să aibă programare.

Motivele prezentării au fost: nas înfundat, durere în gât, respiraţie dificilă, tuse predominant nocturnă.

Anamneza

Copilul, aflat pe lista mea de la vârsta de 3 ani, a prezentat anual, 7-8 infecții ale căilor aeriene superioare sau inferioare pentru care s-a prezentat de fiecare dată la consultație, cu tatăl sau bunica paternă. Mama a părăsit domiciliul de doi ani.

Simptomatologia prezentată a debutat în ultimile 24 de ore.

În mod obișnuit, tatăl se prezintă cu copilul la consultație din primul moment, fără să-i administreze nici un fel de medicație simptomatică. Dacă apar probleme de sănătate în afara programului de lucru al medicului de familie, tatăl se duce cu copilul direct la spital.

Antecedente

Copila a fost de cinci internată la Pediatrie în ultimii doi ani, unde a fost diagnosticată cu Sinuzită și Otită de doua ori, Amigdalită pultacee, Pneumopatie.

Sindromul hiperkinetic, confirmat de medicul psihiatru, este un diagnostic neacceptat de tată, deci fără tratament.

Examen clinic obiectiv

La examinarea clinică se constată:
– temperatura; 37,9°C
– copil, discret palid, respiră cu gura deschisă
– secreții uscate ale mucoasei nazale, rinoree sero-mucoasă
– secreții mucoase pe peretele posterior faringian și hipertrofia amigdalelor palatine
– puncte sinusale și otice discret sensibile la palpare
– ganglionii limfatici occipitali, submandibulari, laterocervicali și supraclaviculari  nepalpabili, cei retroauriculari și cel retrofaringian/tonsilar sensibili la palpare
– pulmonar: clinic normal.

Investigații paraclinice

Nu au fost indicate.

Diagnosticul pozitiv: Rinoadenoidită cronică, acutizată (conform antecedentelor, simptomelor și examenului clinic obiectiv)

Diagnosticul diferențial

Se poate face, în cazuri selecționate, cu alte forme de angine.

Clasificarea anginelor este relativ dificilă, criteriile fiind diferite:

1) Angine eritematoase virale

2) Angine eritemo-pultacee inițial virale, ulterior bacteriene cu: Haeomophilus influenzae, Pneumococ, Streptococ, Stafilococ, Moraxella catharalis

3) Angine cu false membrane: Corynebacterium diphtheriae, Pneumococ, Streptococ, Stafilococ

4) Angine cu ulcerații superficiale, date de: virusul Herpes simplex, virusul Coxackie, angina aftoasă, angina buloasă

5) Angine cu ulceratii profunde: Plaut-Vincent, Moore, din bolile de sânge; din bolile infecto-contagioase

6) Anginele cronice cu etiologie specifică: TBC faringian, lupus faringian, sifilis faringian, SIDA cu debut deseori în sfera ORL.

Evoluția

Sub tratament, simptomatologia se ameliorează și se vindecă.

Evolutia spontană, netratată sau incorect tratată, poate duce la complicatii.

Complicațiile posibile ar fi:

1) Local, prin obstrucția trompei lui Eustachio, otite seroase, seromucoase și otite supurate cu perforarea timpanului și afectarea auzului.

2) Infectarea țesutului adenoidian determină:
– rinoadenoidite acute, infectii descendente cum ar fi amigdalitele acute sau traheobronșitele acute
– dezvoltarea masivului facial (nas îngust, bărbie retractată), implantarea defectuoasă a dinților, modificari ale toracelui și coloanei vertebrale
– întârzierea dezvoltării staturoponderale.

Prognosticul

Este influențat de mecanismul fiziopatologic. Inelul limfatic Waldeyer este alcătuit din amigdalele palatine, linguală și faringiană (Lushka). Țesutul adenoidian, situat în spatele foselor nazale, există încă de la naștere, când este foarte mic și continuă să crească în primii cinci ani de viață, cauzând astfel frecvent obstrucție nazală de diverse grade.

Un rol important în procesul imunobiologic de apărare a organismului (sinteza imunoglobulinelor) îl are țesutul limfoid faringian.

Nou-născuții sunt agamaglobulinici cu excepția Ig G obținute de la mamă. După naștere, datorită colonizării mucoasei rinofaringiene cu bacterii și ca urmare a expunerii la acțiunea altor antigeni, sistemul imunitar începe să se matureze rapid, mai ales pentru Ig M și Ig G. Sistemul Ig A, principalul factor de apărare local, se maturează mult mai tarziu, la câțiva ani de la naștere.

Prin localizarea lor, amigdalele constituie o primă linie de apărare împotriva agenților patogeni, cu poartă de intrare nazo-faringiană.

Suferința inflamatorie și infectioasă indelungată a acestui țesut duce la diminuarea sintezei de Ig A și creștere locală de Ig M și Ig G. În funcție de amploarea acestor perturbări, patologia inelului limfatic cervical poate da modificări locale sau generale.

Există o corelatie între apariția unor afecțiuni inflamatorii acute pe fondul unor afecțiuni cronice respiratorii (amigdalită palatină cronică, bronșiectazii, rinotraheobronșite cronice recidivante, astm bronșic) și prezența deficitelor de Ig A. Astfel, amigdalectomia se va efectua doar când amigdalele devin incompetente imunologic sau când, prin dimensiuni, natura infecției și influențarea negativă a diverselor organe, devine o cauză etiologică în suferința acestora (articulații, cord, țesut renal).

Tratamentul

1. Profilactic: decongestionarea cât mai eficientă a foselor nazale atât în cursul cât și post infecţie acută de căi respiratorii superioare.
2. Curativ:
3. Măsuri igienico-dietetice

– decongestionante nazale

– dietă bogată în vitamine și hidratare adecvată.

2. Tratament medicamentos

– antibioterapie: Claritromicină 7,5 ml la 12 ore (eradicarea infecţiei, reducerea duratei de evoluţie a afecţiunii, prevenirea recurenţelor) timp de 5 zile

– antipiretic: Ibuprofen 20mg/ml câte 5ml x 2-3/zi.

---

! Consilierea părinților cu privire la tratamentul antipiretic poate fi, uneori, o adevărată provocare.

Sunt trei aspecte care se repetă frecvent în dialogul cu părintele:

1) Clasificarea febrei (după Clinical Pediatrics 2011):

Vârsta	Interval temperatură corporală normal	Febră	Febră înaltă
0-3 luni	36,3-37,9°C	> 38,0°C	> 38,0°C
3-36 luni	35,9-38,0°C	38,1-39,0°C	> 39,0°C
> 36 luni	35,4-37,7°C	37,8-39,4°C	> 39,5°C

 2) Managementul febrei – argumente:

– Febra nu reprezintă o afecţiune în sine. Este un mecanism fiziologic cu efecte benefice în lupta organismului împotriva infecţiilor. Febra întârzie multiplicarea bacteriilor şi virusurilor, creşte producţia neutrofilelor şi proliferarea limfocitelor T, ajutând organismul să reacţioneze în faza acută a infecţiei.

– În consecinţă, scopul principal al tratamentului ar trebui să fie reprezentat de reducerea disconfortului şi îmbunătăţirea stării generale (1).

– Tratamentul antipiretic la copii este recomandat doar când febra se asociază cu disconfort evident: plâns prelungit, iritabilitate, reducerea activităţii obişnuite, reducerea apetitului, perturbarea somnului (2).

– Tratamentul antipiretic la copii trebuie iniţiat începând cu valoarea de 39,0 C (recomandare a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii).

– Ibuprofenul şi paracetamolul sunt medicamente antipiretice aprobate şi recomandate la copii (3).

3) Tratamentul febrei nu se face cu antibiotic!

---

– antihistaminic: Rupatadină 2,5ml/zi, timp de10 zile

– mucolitic: Erdosteină 5ml x 2/zi (anti-adeziv bacterian, mucomodulator, antioxidant, anti-inflamator), timp de 10 zile

– dezinfecție nazofaringiană.

3. Tratamentul chirurgical, este exclusiv recomandarea specialistului ORL și constă în îndepărtarea țesutului limfatic hipertrofiat din rinofaringe. Intervenția se practică în plină stare de sănătate, după tratarea în prealabil a eventualelor infecții nazofaringiene asociate. Este în general bine tolerată, lăsând o ușoară jenă retronazală, amendată rapid cu un antalgic obișnuit, permițând reintrarea în colectivitate după 7 zile.

Metoda care se practică este o excizie clasică sau prin coblație, metodă nouă ce reduce sângerarea intraoperatorie și asigură o vindecare mai rapidă.

Indicații absolute:

– Obstrucţia căilor respiratorii superioare datorată hipertrofiei adenoidiene şi/sau tonsilare cu evidentă hipoventilaţie alveolară (Adenotosilectomie)

– Evidentă tulburare în alimentaţie şi deglutiţie datorată hipertrofiei tonsilare (Tonsilectomie)

– Obstrucţie nazală gravă datorată hipertrofiei adenoidiene cu tulburări de respiraţie şi somn evidente: Adenoidectomie + tonsilectomie (dacă coexistă hipertrofie tonsilară accentuată)

Indicații relative:

– Otită medie recurentă catarală sau supurată, în care a fost efectuată cel puţin o dată  paracenteza.

– Obstrucţie nazală persistentă:

 cu respiraţie stertoroasă sau orală şi cu demonstrarea radiologică a hipertrofiei adenoidiene

 sinuzită sau rinofaringită cronică

 infecţii recurente.

Recomandările la sfârșitul vizitei au fost:

 Respectarea indicațiilor igieno-dietetice (administrarea ibuprofenului se face doar la persoanele care se hidratează corect) și terapeutice.

 Revenire după 5 zile de administrare a tratamentului antibiotic pentru control și trimitere la laborator în vederea unei evaluări a stării de sănătate și a stabilirii conduitei terapeutice pe termen lung.

 După vindecare, progamare la consult ORL pentru reevaluarea oportunității tratamentului chirurgical.

 Consiliere psihologică.

Particularitățile cazului

Tatăl, ca de obicei, nu mai revine cu copilul la control. Consideră că prezentarea promptă la consultație pentru rezolvarea simptomatologiei acute este suficientă.

În restul timpului copilul „este sănătos, n-are nimic, de ce să mai vin?

Conflict de interese: nu există

Bibliografie

1. American Academy of Pediatrics. Clinical Report-Fever and Antipyretic Use in Children. Pediatrics. 2011;127;580-587.
2. Chiappini E et al. Writing Committee of the Italian Pediatric Society Panel for the Management of Fever in Children. Management of fever in children: Summary of the Italian pediatric society guidelines. Clinical Therapeutics. 2009;31(8); 1826 – 1843. Available from: DOI: https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2009.08.006 [Accesed 15th June 2018].
3. Lista Medicamentelor Esențiale. OMS 2013. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/93143/EMLc_4_eng.pdf;jsessionid=67A0C808D6D3DE8C1B019061CBA1BDF7?sequence=1 [Accesed 10th July 2018].