Leucemia acută mieloidă – managementul unei boli oncologice în medicina de familie



Rezumat

Leucemia acută mieloidă și patologia oncologică sunt dificil de diagnosticat și urmărit în  medicina de familie. Diagnosticul precoce, aderența la tratament, inclusiv consilierea psihologică a pacientului și a aparținătorilor acestuia pot fi atribuții ale medicului de familie. Acesta trebuie să recunoască timpuriu semnele de alarmă, să îndrume pacientul spre consultul de specialitate aferent, să consilieze pacientul și familia acestuia în vederea acceptării diagnosticului, aderenței la tratament și a îngrijirii paliative atunci când este cazul. În pregătirea medicului de familie, pe lângă noțiunile medicale necesare, e nevoie de instruire pentru comunicare și consiliere în situații dramatice ale pacientului și familiei acestuia. Cazul prezentat  dorește să evidențieze rolul medicului de familie în diferitele etape ale managementului pacientului oncologic în asistența medicală primară.

Cuvinte cheie: leucemie acută mieloidă, management oncologic medicina de familie


MEDICAL PRACTICE

Case presentation

Acute myeloid leukaemia – management of an oncological disease in family medicine

Abstract

Acute myeloid leukaemia and other oncological pathology are hard to diagnose and manage in family care practice. Early diagnosis, treatment adherence as well as patient and family counselling may be the responsibility of the family care practitioner. He/she must be able to early recognize the alarm symptoms, refer the patient to a specialist for further investigations and to counsel the patient and the family in order to accept the diagnosis, treatment adherence and palliative care if or when needed. In the family care practitioner’s training process, besides the medical notions that are required, counselling and communication in dramatic situation need to be considered. The case presented emphasises the role of the family care practitioner throughout different stages in the management of the oncologic patient in primary care.

Keywords: acute myeloid leukaemia, family medicine oncological management


Mai mult | Read more about Leucemia acută mieloidă – managementul unei boli oncologice în medicina de familie


Managementul pacienților cu diabet zaharat tip 2 cu deficiențe cognitive în asistența primară



Prevalența la nivel mondial a demenței la persoanele cu vârsta peste 60 de ani este de 6-7%, cu variații limitate între diferitele regiuni ale lumii (1). La pacienții cu diabet, prevalența demenței și a deficienței cognitive combinate a fost de 13,1% pentru cei cu vârsta cuprinsă între 65-74 de ani și de 24,2% pentru cei cu vârsta de 75 de ani și peste (2). Studii recente au raportat că pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (DZT2) au o incidență mai mare a declinului cognitiv și a bolii Alzheimer (AD) (3,4). DZT2 poate fi asociat cu o scădere accelerată a vitezei de procesare, a funcției executive și a pierderii memoriei (5).

Schimbări semnificative la pacienții de vârstă mijlocie cu DZT2 au fost găsite la neuroimagistică, imagistica prin rezonanță magnetică cerebrală (RMN): reduceri ale grosimii corticale, scăderea valorilor de centralitate a gradului și conectivitate funcțională mai scăzută în hipocampul bilateral și girusul parahipocampal, lobul frontal stâng. Deși atât persoanele cu diabet zaharat, cât și medicii lor sunt din ce în ce mai conștienți de disfuncția cognitivă în legătură cu diabetul, această conștientizare este încă în decalaj față de alte complicații ale diabetului (6).

Ghidurile privind îngrijirea medicală în diabet se adresează din ce în ce mai mult deficiențelor cognitive (CI) ca complicații cronice ale diabetului (7–10). Deficiența cognitivă ușoară (MCI) este definită ca simptome cognitive cu rezultate anormale obiective ale testelor în unul sau mai multe domenii ale testării cognitive formale. Distincția față de demență este că în MCI, deficitele cognitive nu ar trebui (sau doar minim) să interfereze cu activitățile instrumentale ale vieții de zi cu zi. Pacienții cu diabet zaharat cu MCI au un risc crescut de demență, deși cei cu MCI dar fără diabet zaharat nu vor progresa spre demență (11).

Profesioniștii din domeniul sănătății au uneori dificultăți în abordarea disfuncției cognitive, deoarece complicațiile diabetului și pacienții cu diabet zaharat cu deficiențe cognitive se confruntă cu dificultăți în gestionarea diabetului la domiciliu. Screening-ul deficiențelor cognitive trebuie să fie efectuat de către medicul generalist la pacienții de vârstă mijlocie cu DZT2 înainte de apariția leziunilor cerebrale ireversibile.

Deficiența cognitivă predispune la complicații legate de tratamentul diabetului zaharat, cum ar fi episoadele acute severe de hipoglicemie sau hiperglicemie (12). Deoarece episoadele hipoglicemice sau hiperglicemice favorizează viitoarele tulburări cognitive, ghidurile recomandă adaptarea terapiei diabetului pentru a preveni episoadele hipoglicemice ulterioare la persoanele cu vârsta peste 60-65 de ani (10). Mai mult, s-a stabilit că, în comparație cu persoanele cu diabet și cogniție intactă, cei cu deficiențe cognitive prezintă un risc crescut de evenimente cardiovasculare majore și deces (12).

La pacienții cu diabet zaharat cu MCI, ar trebui recomandate regimuri de tratament fezabile și sigure. Pentru cei cu MCI sau demență, se recomandă simplificarea planurilor de tratament și adaptarea țintelor glicemice.

Conform Standardelor Asociației Americane de Diabet de îngrijire medicală în diabet-2019 pentru cei cu CI sau dependență funcțională, se recomandă obiective glicemice mai puțin stricte (HbA1c <8,0-8,5%) (7). Societatea Japoneză de Diabet a recomandat în 2016 persoanelor cu MCI care utilizează insulină HbA1c <8,0%, limită inferioară 7,0% (8). Ghidurile de practică clinică ale Societății Endocrine au recomandat în 2019 să se repete la fiecare 2-3 ani după un rezultat normal al testului de screening pentru pacienții fără plângeri cognitive sau să se repete la 1 an după un rezultat normal al testului limită (9), pentru recunoașterea precoce a deficitelor cognitive și personalizarea managementul diabetului în asistența primară.


Management of type 2 diabetes patients with cognitive impairements in primary care
Associate professor Mira Florea MD, PhD, Chairman of Editorial Board of Romanian Journal of Family Medicine
The worldwide prevalence of dementia in people older than 60 years is 6–7%, with limited variation between different regions in the world (1). In diabetes patients, the prevalence of dementia and cognitive impairment combined is 13.1% for those aged 65–74 years and 24.2% for those aged 75 years and older (2).Recent studies report that patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) have a higher incidence of cognitive decline and Alzheimer’s disease (3,4). T2DM may be associated with an accelerated decrease in the speed of processing executive function and the loss of memory (5).

Significant changes in middle-aged patients with T2DM were found on neuroimaging, brain magnetic resonance imaging (MRI): cortical thickness reductions, decreased degree centrality values and lower functional connectivity in the bilateral hippocampus and par hippocampal gyrus, left frontal lobe. Although both individuals with diabetes and their physicians are increasingly aware of cognitive dysfunction in relation to diabetes, this awareness still lags that of other diabetes complications (6).

Professional guidelines on medical care in diabetes increasingly address cognitive impairments (CI) as diabetes chronic complication (7–10). Mild cognitive impairment (MCI) is defined as cognitive symptoms with objective abnormal test results in one or more domains on formal cognitive testing. The distinction from dementia is that in MCI, the cognitive deficits should not (or only minimally) interfere with instrumental activities of daily living. Diabetes patients with MCI have an increased risk of dementia, while those having MCI but not diabetes will not progress to dementia (11).

Healthcare professionals have sometimes difficulties addressing cognitive dysfunction as diabetes complication and diabetes patients with CI are facing difficulties in managing diabetes at home. Cognitive impairments screening needs to be made by the general practitioner in middle-aged patients with T2DM before irreversible brain damage occurs.

Cognitive impairment predisposes to diabetes treatment-related complications, such as acute severe hypo- or hyperglycaemic episodes (12). As hypo- or hyperglycaemic episodes favour future cognitive impairment, the guidelines advice tailoring diabetes therapy to prevent further hypoglycaemic episodes in individuals over the age of 60–65 years (10). Moreover, it has been established that, compared with people with diabetes and intact cognition, those with cognitive impairment are at increased risk of major cardiovascular events and death (12).

In diabetes patients with CI, diabetes treatment regimens that are feasible and safe should be recommended.  For those with MCI or dementia, simplifying treatment plans and tailoring glycaemic targets are suggested.

According to American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes for those with CI or functional dependence it is recommended less stringent glycaemic goals (HbA1c <8,0-8,5%) (7).

The Japan Diabetes Society recommended in 2016 for individuals with MCI using insulin HbA1c <8,0%, lower limit 7,0% (8).

The clinical practice guidelines of Endocrine Society recommended in 2019 to repeat every 2-to3 years after a normal screening test result for patients without cognitive complaints or repeat 1 year after a borderline normal test result (9), for early recognition of cognitive deficits and personalizing diabetes management in primary care.


 Bibliografie/References

  1. Alzheimer’s Disease International. World Alzheimer report 2015: the global impact of dementia. Available from: https://www.alz.co.uk/research/world-report-2015. [Accessed 20th November 2022].
  2. Feil DG, Rajan M, Soroka O, Tseng CL, Miller DR, Pogach LM. Risk of hypoglycemia in older veterans with dementia and cognitive impairment: implications for practice and policy. J Am Geriatr Soc. 2011;59(12):2263–2272. Available from: doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03726.x.
  3. Silva MVF, Loures CDMG, Alves LCV, de Souza LC, Borges KBG, Carvalho MDG. Alzheimer’s disease: risk factors and potentially protective measures. J Biomed Sci. 2019;26:1. Available from: 10.1186/s12929-019-0524-y.
  4. Wu C, Ouk M, Wong YY, Anita NZ, Edwards JD, Yang P, et al. Relationships between memory decline and the use of metformin or DPP4 inhibitors in people with type 2 diabetes with normal cognition or Alzheimer’s disease, and the role APOE carrier status. Alzheimer’s & Dementia. 2020;16:1663–73. Available from: 10.1002/alz.12161.
  5. Biessels GJ, Nobili F, Teunissen CE, Simó R, Scheltens P. Understanding multifactorial brain changes in type 2 diabetes: a biomarker perspective. Lancet Neurol. 2020;19:699–710. Availabl3 from: 10.1016/S1474-4422(20)30139-3.
  6. Dolan C, Glynn R, Griffin S, et al. Brain complications of diabetes mellitus: a cross-sectional study of awareness among individuals with diabetes and the general population in Ireland. Diabet Med. 2018;35(7):871–879. Available from: doi: 10.1111/dme.13639.
  7. American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes-2019: section 12. Older adults. Diabetes Care. 2019;42(Supplement 1):S139–S147. Available from: doi: 10.2337/dc19-S012.
  8. Japan Diabetes Society (JDS)/Japan Geriatrics Society (JGS) Joint Committee on Improving Care for Elderly Patients with Diabetes Committee report: glycemic targets for elderly patients with diabetes. J Diabetes Investig. 2017;8:126–128. Available from: doi: 10.1111/jdi.12599.
  9. LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, et al. Treatment of diabetes in older adults: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1520–1574. Available from: doi: 10.1210/jc.2019-00198.
  10. Biessels GJ, Whitmer RA. Cognitive dysfunction in diabetes: how to implement emerging guidelines. 2020 Jan;63(1):3-9. Available from: doi: 10.1007/s00125-019-04977-9. Epub 2019 Aug 16. PMID: 31420699; PMCID: PMC6890615.
  11. Chen Y, Pan Y, Kang S, Lu J, Tan X, Liang Y, et al. Identifying type 2 diabetic brains by investigating disease-related structural changes in magnetic resonance imaging. Front Neurosci. 2021;15:728874. Available from: 10.3389/fnins.2021.728874.
  12. Tolle KA, Rahman-Filipiak AM, Hale AC, Kitchen AK, Spencer RJ. Grooved Pegboard Test as a measure of executive functioning. Appl Neuropsychol Adult. 2020;27:414–20. Available from: 10.1080/23279095.2018.1559165.

Mai mult | Read more about Managementul pacienților cu diabet zaharat tip 2 cu deficiențe cognitive în asistența primară


Eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea mirabegron la pacienții cu vârsta ≥65 de ani cu sindrom de vezică hiperactivă umedă: un studiu de fază IV, dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo (PILLAR)



COMENTARIU

Sindromul de vezică hiperactivă este extrem de frecvent întâlnită în practica urologică curentă, însoțită sau nu de incontinență urinară de imperiozitate (cca o treime din pacienți), arată incidență cu o creștere semnificativă odată cu înaintarea în vârstă (45% la pacienții cu vârsta peste 65 de ani). Îmbătrânirea vezicii duce la modificări structurale în detrusor, restructurarea fibrelor de colagen conduce la pierderea elasticității detrusoriene, iar scăderea controlului neural, precum modificările cerebrale, pot cauza sau contribui la simptomele hiperactivității. În cazul paciențiilor în vârstă, cei cu boli asociate, terapie medicamentoasă multiplă, calitatea vieții este major afectată, apar stări depresive, și de multe ori asistăm la declinul capacității cognitive. Astfel tratamentul pacienților în vârstă, a celor fragili cu sindrom de vezică hiperactivă cu sau fără pierderi involuntare, imperioase de urină trebuie să fie personalizat, eficient și să aibe efecte secundare cât mai reduse, să fie bine tolerat și să nu modifice funcția cognitivă.

Pe lângă modificarea stilului de viață, scăderea din greutate, combaterea sedentarismului, o viață mai activă, reeducarea planșeului pelvin și trainingul vezicii, stimularea electromagnetică intravaginală etc., dispunem de multiple variante de terapie medicamentoasă cum ar fi antimuscarinicele, care acționeză pe receptorii muscarinici din uroteliu, suburoteliu și detrusor, cu efecte adverse : cardiace, cognitive, prelungirea intervalului QT, nu se pot administra la pacienți cu glaucom cu unghi închis, miastenia gravis, colită ulcerativă, megacolon toxic, sau obstrucție intestinală. Necesită ajustarea dozelor la vârstnici.

O altă variantă terapeutică reprezintă agoniștii de receptori β3 adrenergici (Mirabegron) care acționează prin sistemul nervos simpatic, produc relaxarea vezicii urinare, cresc capacitatea vezicală, scad numărul micțiunilor, fără să afecteze reziduul micțional.

Studiul Pillar, extrem de important, pentru că este primul cu design prospectiv până în prezent care a evaluat eficacitatea tratamentului cu un agonist de receptor β3, la pacienții în vârstă (peste 65 de ani) cu un procent semnificativ de participanți având peste 75 de ani.

Acest studiu de fază IV, a demonstrat îmbunătățiri semnificative statistic în cazul administrării Mirabegronului versus placebo, atât din punct de vedere al reducerii numărului de micțiuni, a episoadelor de incontinență/24 ore precum și al creșterii volumului mediu evacuat.

Mirabegron-ul a fost bine tolerat, efectele adverse au fost cele cunoscute ale medicamentului, dar cel mai important lucru a fost faptul că nu au existat dovezi de modificare a funcției cognitive măsurate prin MoCA, pe parcursul celor 12 săptămâni.

Publicarea comentariului a fost susținută de departamentul medical al companiei Astellas Pharma SRL.


ARTICOL

Abstract

Context: Majoritatea pacienților cu sindrom de vezică hiperactivă (VHA) au vârsta >65 de ani. Nu a fost realizat până în prezent niciun studiu cu design prospectiv care să evalueze eficacitatea tratamentului cu mirabegron, un agonist al receptorilor beta 3-adrenergici, în mod special la acest grup de vârstă.

Obiectiv: Un studiu de fază IV care compară mirabegron în doză flexibilă cu placebo, la pacienții vârstnici cu VHA și imperiozitate micțională cu incontinență.

Design, condiții de studiu și participanți: Pacienți tratați în ambulatoriu, cu vârsta ≥65 de ani, cu VHA ≥3 luni.

Intervenție: După o perioadă de inducție cu placebo de 2 săptămâni, pacienții cu cel puțin un episod de incontinență, cel puțin 3 episoade de imperiozitate micțională și o medie de cel puțin 8 micțiuni/24 de ore au fost randomizați în raport 1:1 în regim dublu-orb cu mirabegron 25 mg/zi sau placebo corespunzător, pe o perioadă de 12 săptămâni. După săptămâna 4 sau 8, doza a putut fi crescută la mirabegron 50 mg/zi sau placebo corespunzător, în funcție de decizia pacientului şi a investigatorului.

Măsurile de evaluare a rezultatelor și analiza statistică: Obiective co-primare: modificarea numărului mediu de micțiuni/24 de ore și a numărului mediu de episoade de incontinență/24 de ore la finalul tratamentului (EOT) față de momentul inițial. Obiective secundare: modificarea volumului mediu evacuat/micțiune, a numărului mediu de episoade de imperiozitate micțională/24 de ore și a numărului mediu de episoade de incontinență prin imperiozitate micțională/24 de ore la EOT față de momentul inițial. Analiza covarianței (ANCOVA) a fost utilizată pentru evaluarea numărului mediu de micțiuni/24 de ore, a volumului mediu evacuat/micțiune și a numărului mediu de episoade de imperiozitate micțională/24 de ore. Metoda ANCOVA stratificată cu aplicarea testelor de ierarhizare a fost utilizată pentru evaluarea numărului mediu de episoade de incontinență/24 de ore și a numărului mediu de episoade de incontinență prin imperiozitate micțională/24 de ore.

Rezultate și limitări: Au fost observate îmbunătățiri semnificative statistic în cazul administrării de mirabegron versus placebo în ceea ce privește modificarea numărului mediu de micțiuni/24 de ore, a numărului mediu de episoade de incontinență/24 de ore, a volumului mediu evacuat/micțiune, a numărului mediu de episoade de imperiozitate micțională/24 de ore și a numărului mediu de episoade de incontinență prin imperiozitate micțională cu incontinență/24 de ore la EOT față de momentul inițial. Profilul de siguranță și tolerabilitate a fost concordant cu profilul de siguranță cunoscut al mirabegron.

Concluzii: Eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea mirabegron pe parcursul a 12 săptămâni au fost confirmate la pacienții cu vârsta ≥65 ani cu VHA și incontinență urinară.

Sumar pentru pacienți: Am evaluat efectul tratamentului cu mirabegron comparat cu placebo la pacienții cu vârsta ≥65 de ani, cu sindrom de vezică hiperactivă și incontinență. Mirabegron a ameliorat simptomele de vezică hiperactivă comparativ cu placebo. Efectele adverse au fost similare cu cele deja cunoscute pentru mirabegron.

Cuvinte cheie: vârstnic, studiu clinic de fază IV, cogniție, simptome de tract urinar inferior, vezică urinară, sindrom de vezică hiperactivă

Mai mult | Read more about Eficacitatea, siguranța și tolerabilitatea mirabegron la pacienții cu vârsta ≥65 de ani cu sindrom de vezică hiperactivă umedă: un studiu de fază IV, dublu-orb, randomizat, controlat cu placebo (PILLAR)


Vulnerabilitatea vârstnicului în contextul pandemiei cu COVID-19



Identificarea persoanelor în vârstă și înțelegerea cauzelor și consecințelor vulnerabilității acestora este o preocupare umană și o sarcină a politicii de sănătate și socială. Sănătatea și autonomia pot fi considerate principalele criterii obiective ale vulnerabilității generale, din care pot rezulta alte criterii secundare precum alimentația, îngrijirea medicală, securitatea fizică și economică.


Reacții adverse severe la administrarea factorilor de creștere granulocitari. Un review



Obiective: Administrarea G-CSF, în doze corespunzătoare, este esențială în numeroase tratamente oncologice și are ca scop evitarea reacțiilor adverse care pot pune în pericol viața. Decizia de administrare trebuie să țină cont și de efectele adverse ale acestora, unele dintre ele severe.


Sindromul de intestin iritabil în practica medicului de familie



Rezumat

Sindromul de intestin iritabil (SII) este o patologie a tubului digestiv subordonată conceptului de tulburări ale axei creier – intestin (brain – gut axis). Simptomele principale sunt: durerea abdominală, meteorismul, tulburările tranzitului intestinal (diaree, constipație). SII afectează calitatea vieții și poate determina adițional cefalee, depresie, scăderea libidoului.

Diagnosticul de SII poate fi stabilit printr-o analiză atentă a simptomatologiei pacientului, ținând cont de o anamneză corectă (istoric medico-chirurgical, dietă și stilul de viață, medicamentație, condițiile de viață și muncă, statusul psihic, antecedente familiale de cancer colorectal sau boli inflamatorii intestinale), examenul clinic obiectiv și utilizând criteriilor Roma IV. Prezența semnelor de alarmă (pierdere involutantară în greutate, paloare cutanată, hematochezie) poate să fie dezvăluită în urma efectuării unui examen clinic ghidat coroborat cu o anamneză atentă. Diagnosticul precoce alături de tratamentul nonfarmacologic completat de cel farmacologic în cazuri selectate, au un rol esențial în ameliorarea calității vieții pacienților. Educarea pacientului prin expunerea și explicarea acestor criterii de diagnostic poate crește aderența la tratament. Medicul de familie are un rol important în diagnosticul, tratamentul și prevenirea complicațiilor în SII.

Cuvinte cheie: sindrom de intestin iritabil, axă creier – intestin, durere, diaree, constipație


MEDICAL PRACTICE

UpToDate

Irritable bowel syndrome (IBS) in general practice

Abstract

Irritable bowel syndrome (IBS) is a pathology of the digestive tract subordinated to the concept of disorders of the brain-gut axis. The main symptoms are: abdominal pain, flatulence, intestinal transit disturbances (diarrhoea, constipation). IBS affects the quality of life and can additionally cause headaches, depression, decreased libido. The family doctor has an important role in the diagnosis, treatment and prevention of complications of IBS.

The diagnosis of IBS can be established through a careful analysis of the patient’s symptoms, considering a correct history (medical and surgical history, diet and lifestyle, medication, living and working conditions, mental status, family history of colorectal cancer or inflammatory bowel diseases), clinical examination and using the Rome IV criteria. The presence of warning signs (involuntary weight loss, skin pallor, haematochezia) can be revealed after performing a guided clinical examination corroborated with a careful anamnesis. Early diagnosis together with non-pharmacological treatment complemented by pharmacological in selected cases have an essential role in improving the patient’s quality of life. Educating the patient by exposing and explaining these diagnostic criteria can increase treatment adherence.

Keywords: irritable bowel syndrome, brain-gut axis, pain, diarrhoea, constipation


Mai mult | Read more about Sindromul de intestin iritabil în practica medicului de familie


Nevralgia din infecția cu virusul varicelo-zosterian aspect cheie la pacientul oncologic



Rezumat

Virusul varicelo-zosterian (VZV) este un virus alfa herpes uman responsabil de varicelă și zona zoster/Herpes zoster (HZ). Incidența infectiei HZ crește odată cu vârsta, fiind rar întâlnită la copii și tineri, iar atunci când este prezentă se asociază cu tulburări metabolice și neoplazice. La adulți, vârsta înaintată, alte infecții virale și imunosupresia sunt principalii si cei mai frecvenți factori de risc. Dintre complicațiile posibile, cea mai frecvent întalnită este nevralgia postherpetică (durere neuropată, persistentă luni sau chiar ani dupa remitere eruptiei zosteriene).

Vă expunem cazul unei paciente în vârstă de 68 de ani aflată în evidența medicului de familie cu multiple patologii (oncologică – neoplasm mamar drept operat, recidivă contralaterală operată, radio și chimiotratată, diabet zaharat de tip II insulinonecesitant, polineuropatie diabetică, insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică, hipertensiune arterială, obezitate, dislipidemie) care se prezintă pentru erupție cutantă zosteriformă extinsă pentru care s-a inițiat tratament local și oral cu Aciclovir care a ameliorat temporar simptomatologia. După două săptămâni pacienta relatează persistența nevralgiei și acuză durere nespecifică toracică posterioară asociată cu dispnee. In acest context se recomandă creșterea dozei de vitaminoterapie (vitamine de grup B), consult neurologic și se îndrumă pacienta către serviciul de radiologie. Radiografia de torace ansamblu descrie opacitate la nivelul hiluilui drept pentru care se indică consult oncologic.

Scopul acestei prezentări de caz, alături de revizuirea literaturii, este de a discuta aspectele actuale legate de prezentarea clinică, complicațiile și gestionarea acestora în practica medicului de familie.

Cuvinte cheie: herpes zoster, nevralgie postherpetică, neoplasm mamar, diabet zaharat


MEDICAL PRACTICE

Case presentation

Neuralgia from varicella-zoster virus infection key aspect in the oncology patient

Abstract

The Varicella-zoster virus (VZV) is a human alpha herpes virus responsible for chicken pox and shingles/Herpes zoster (HZ). The incidence of HZ infection increases with age, being rare in children and young adults, and, when present, it is associated with metabolic and neoplastic disorders. In adults of advanced age, other viral infections and immunosuppression are the main and most frequent risk factors. Among the possible complications the most common is postherpetic neuralgia (neuropathic pain that persists for months or even years after the remission of the zoster rash).

We report the case of a 68-year-old female patient appearing in the family doctor’s records with multiple pathologies (oncological-operated right breast neoplasm, operated contralateral recurrence, radio- and chemo-therapy, type II diabetes under insulin therapy, diabetic polyneuropathy, heart failure, ischemic heart disease, hypertension, obesity, dyslipidemia) who presents an extensive zosteriform rash for which local and oral treatment with Acyclovir was initiated, which temporarily improved the symptoms. After two weeks, the patient reports the persistence of neuralgia and complains of non-specific posterior thoracic pain and dyspnea. In this context, we recommended an increase in the dose of vitamin therapy (group B vitamins), a neurological consult and referred the patient to the radiology service. The whole chest X-ray showed a suspicious opacity of right pulmonary hilum, for which an oncology consult was indicated.

The purpose of this case report, along with the literature review, is to discuss the current issues related to the clinical presentation, complications and their management in the practice of family physicians.

Keywords: herpes zoster, postherpetic neuralgia, breast neoplasm, diabetes


Mai mult | Read more about Nevralgia din infecția cu virusul varicelo-zosterian aspect cheie la pacientul oncologic


Perspective privind creșterea atractivității studenților la medicină pentru medicina de familie



Selectarea specialității pentru practica viitoare este o decizie importantă pentru studenți în timpul formării lor academice medicale, care iau în considerare probleme personale, cum ar fi stilul de viață, împlinirea profesională dorită, autosatisfacția personală și interesul profesional. Există o discrepanță semnificativă în multe țări, între nevoile sistemului de sănătate pentru medicii de familie și numărul de studenți interesați de o carieră de asistență medicală primară, ceea ce duce la lipsa de specialiști de medicină generală (1,2). În ciuda dovezilor că o îngrijire primară eficientă este asociată cu rezultate îmbunătățite în materie de sănătate (2), datele din multe studii (3,4,5) au arătat că mai puțin de 30% dintre absolvenții școlii de medicină selectează medicina de familie (MF).

Mai mult, medicii generalişti reprezintă doar aproximativ 30% din totalul medicilor din ţările OCDE (Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică) (6), deşi proporţiile variază, de la 50% în Australia şi Canada, la 30% în Regatul Unit al Marii Britanii, la 12.% în Statele Unite ale Americii (această cifră crește la 30% dacă sunt incluși medici interniști generaliști și pediatri generali) (7). Aceste procente scăzute se traduc în acces inadecvat al populației la serviciile de asistență medicală primară în multe țări.

Un studiu recent privind percepția studenților din anul 6 de medicină asupra viitoarei lor specialități de la două universități medicale israeliene a comparat criteriile de selecție ale studenților interesați de MF cu cei neinteresați de MF. Criteriile de selecție ale studenților interesați de MF au reflectat un interes mai mare pentru o specialitate la patul bolnavului care oferă îngrijire directă pe termen lung a pacienților, permițându-le să lucreze ore limitate cu timp pentru familie și având un raport rezonabil venit-stil de viață. Studenții neinteresați de MF, au fost de acord cu cei interesați de MF, că specialitatea oferă un stil de viață controlabil și abilitatea de a lucra ore limitate, dar ei au perceput mai des MF ca fiind o specialitate plictisitoare și mai rar oferind un raport rezonabil venituri-stil de viață. În plus, ei au perceput MF ca fiind nici prestigioasă, nici ca oferind oportunități academice (8).

Determinanții alegerii specialității de îngrijire primară în SUA identificați într-o meta-analiză au arătat că a fi femeie, mai în vârstă și căsătorită; având o experiență de licență largă; având părinți non-medici; având așteptări relativ scăzute la venituri; și având mai puțin interes pentru prestigiu, tehnologie înaltă și chirurgie, au fost caracteristicile studenților care s-au dovedit a fi asociate cu alegerea carierei în îngrijirea primară (9).

Un studiu sloven (10) a constatat că studenții a căror alegere intenționată de carieră a fost MF au avut atitudini mai pozitive față de competențele medicilor de familie și față de caracteristicile MF și asistența primară decât alți studenți. Studenții care preferă MF au descris munca versatilă și provocatoare, relațiile cuprinzătoare medic-pacient și oportunitățile de a întâlni oameni de diferite grupe de vârstă și medii diferite, relațiile pe termen lung cu pacienții și un loc de muncă bine plătit, ca fiind cele mai atractive caracteristici ale MF. În Germania, Deutsch et al. (11) au chestionat modul în care medicii aleg sau resping o carieră în MF concluzionand că modalitățile de a atrage mai mulți absolvenți către practica generală sunt condițiile de muncă atractive, eforturile academice și prezentarea externă a specialității.

Este nevoie de o mai bună înțelegere a atitudinilor tinerei generații față de MF de către administratorii, președinții de departament și coordonatorii programelor de rezidențiat cu informații obiective cu privire la criteriile de selecție și percepția studenților despre MF.

Selecția FM de către absolvenții studenților la medicină depinde de mulți factori care includ: un curriculum adaptat care oferă și încurajează expunerea timpurie a studenților care se formează în mediile de îngrijire primară din zonele urbane și rurale, sprijinul sistemului de sănătate a medicilor de familie și asistenților medicali comunitari, inițiativele legislative concepute să încurajeze carierele în asistența medicală primară și forțele pieței care îmbunătățesc remunerarea și condițiile de muncă pentru medicii generaliști (8), în principal în zonele rurale. Medicina de familie trebuie să aibă un statut mai bine definit și ar trebui să fie atractivă din punct de vedere științific și financiar pentru a duce la îmbunătățirea atitudinilor tinerei generații față de o carieră profesională în asistența medicală primară.


Insights on increasing the attractiveness of medical students for family medicine

Selecting the specialty for the future practice is an important decision for students during their medical academic training that consider personal issues such as lifestyle, desired professional fulfilment, personal satisfaction, and professional interest. There is a significant discrepancy in many countries between the needs of the healthcare system for family physicians and the number of students interested in a primary care career, leading to shortages of general practitioners (1,2).

Despite the evidence that an effective primary health care is associated with improved health outcomes (2), data from many studies (3,4,5) show that less than 30% of medical school graduates select family medicine (FM). Moreover, general practitioners make up only about 30% of all physicians in OECD countries (6), although proportions vary from 50% in Australia and Canada to 30 % in the United Kingdom and 12 % in the United States (this figure rises to 30% if general internists and general pediatricians are included)(7). These low percentages translate into inadequate access of the population to primary healthcare services in many countries.

A recent study on 6th-year medical students’ perception of their future specialty from two Israeli medical universities compared the selection criteria of students interested in FM with those not interested in FM. The selection criteria of students interested in FM reflected greater interest in a bedside specialty which provides direct long-term patient care, allowing them to work limited hours with time for family and having a reasonable income to lifestyle ratio. The students not interested in FM, agreed with those interested in FM, that the specialty affords a controllable lifestyle and the ability to work limited hours, but they perceived more often FM as being a boring specialty and less often providing a reasonable income to lifestyle ratio. In addition, they perceived FM as neither being prestigious nor as affording academic opportunities (8).

The determinants of primary care specialty choice in the US identified in a meta-analysis showed that being female, older, and married, having a broad undergraduate background, having non-physician parents, having relatively low-income expectations and having less interest in prestige, high technology and surgery were the students’ characteristics found to be associated with primary care career choice (9).

A Slovenian study (10) found that students whose intended career choice was FM had more often positive attitudes towards family physicians’ competences and towards characteristics of FM and primary care than other students. The students preferring FM described versatile and challenging work, comprehensive doctor–patient relationships, and opportunities to meet people of different age groups and various backgrounds, long-term patient relationships and a well-paid job as the most attractive features of FM. In Germany Deutsch et al. (11)   surveyed how physicians choose or reject a career in FM concluding that the ways to draw more graduates to general practice are attractive working conditions, academic endeavors and the external presentation of the specialty.

There is a need of better understanding of the younger generation’s attitudes towards FM by the administrators, department chairs and residency program coordinators with objective information regarding selection criteria and the students’ perceptions of FM.

The selection of FM by medical students graduates depends on multiple factors that include: an adapted curriculum providing and encouraging early exposure of students training in primary care settings in urban and rural areas, the healthcare system’s support of family doctors and community nurses, legislative initiatives designed to encourage careers in primary care and market forces that improve the remuneration and working conditions for general practitioners (8), mainly in rural areas. Family medicine must have a better-defined status and should be attractive scientifically and financially to lead to improvement of younger generation’s attitudes towards a professional career in primary care.

 


Mai mult | Read more about Perspective privind creșterea atractivității studenților la medicină pentru medicina de familie


Bătrânețea vine cu defecte. Cui îi pasă?



Rezumat

Introducere: Asigurarea accesului la asistență medicală pentru întreaga populație este un principiu acceptat la nivel mondial, concentrându-se în special asupra cetățenilor vulnerabili. Este văzut ca un drept pentru toată lumea din țările OCDE, indiferent de circumstanțele lor socio-economice.

Obiectiv: Acest studiu se întreabă dacă acesta este cazul în 31 de țări europene pentru „cetățeni în vârstă”.

Metoda: Analiza (folosind corelații) se bazează pe date de la Eurostat și OCDE din perioada 2019/2020. Datele includ: cheltuielile totale de îngrijire a sănătății ca % din PIB, cheltuielile de îngrijire a sănătății pe cap de locuitor, paturi de spital disponibile la 100.000, medici disponibili la 100.000, numărul de medici generaliști la 100.000 și consultații ale medicilor pe cap de locuitor. Nevoile de îngrijire a sănătății auto-raportate nesatisfăcute sunt utilizate ca indicator pentru bariera în calea îngrijirii sănătății.

Rezultate: Datele arată că amploarea finanțării în domeniul sănătății, procentul persoanelor expuse riscului de sărăcie și numărul medicilor în exercițiu sunt legate de nevoile de sănătate nesatisfăcute ale cetățenilor. Numărul cetățenilor din Europa, care raportează nevoi nesatisfăcute de îngrijire a sănătății, și în special cetățenii în vârstă, este remarcabil. În cazul persoanelor în vârstă, poate fi un semn de „ageism”.

Concluzii: Nevoile auto-raportate de îngrijire a sănătății nesatisfăcute sunt menționate mai frecvent de cetățenii care locuiesc în țări, care au cheltuit mai puțin pentru îngrijirea sănătății ca procent din PIB și au un procent ridicat de cetățeni expuși riscului de sărăcie. Și acești cetățeni au 65 de ani sau mai mult.

Cuvinte cheie: îngrijire medicală, îmbătrânire, spital, medici, sărăcie, vârstă


ORIGINAL ARTICLE

Research

Old age comes with defects. Who cares?

Abstract

Introduction: Providing access to health care for the whole population is a worldwide accepted principle, especially focusing on vulnerable citizens. It is seen as a right for everyone in OECD countries irrespective of their socio-economic circumstances.
Objective: This study questions whether this is the case in 31 European countries for ‘senior citizens’.
Method: The analysis (using correlations) is based on data from Eurostat and OECD 2019/2020. Health care data include: health care total expenses as % of GDP, health care expenses per capita, available hospital beds per 100.000, available medical doctors per 100.000, number of general practitioners per 100.000, and consultations of medical doctors per capita. Self-reported unmet health care needs are used as indicator for barrier to health care.
Results: The data show, that the extent of financing in health care, the percentage of people at risk for poverty and the number of practicing medical doctors are related to the unmet health care needs of citizens. The number citizens in Europe, who report unmet health care needs, – and especially old citizens – is remarkable. In the case of older people, it may be a sign of ‘ageism’.
Conclusions: Self-reported unmet health care needs are significant frequenter mentioned by citizens, who live in countries, which spent less to health care as percentage of the GDP and have a high percentage of citizens at risk for poverty. And these citizens are 65 years or older.

Keywords: health care, aging, hospital, medical doctors, poverty, ageism


Mai mult | Read more about Bătrânețea vine cu defecte. Cui îi pasă?


Consultația la domiciliu – un serviciu medical între necesitate și povară



Consultația la domiciliu este un serviciu medical specific activității medicului de familie prin care acesta ajunge la persoanele imobilizate la pat aflați în imposibilitate de a se  deplasa spre o unitate medicală. Acest tip de consultație adaugă  povară pe medicul de familie suprasolicitat în activitatea deosebit de complexă din cabinet și activitățile conexe ale cabinetului.