Curs online gratuit #COVID-19

Abonații la Revista română de medicină familiei și Paliația au acces gratuit la cursul online intitulat Consultația de la distanță în practica medicului de familie la pacienții cu simptome respiratorii pe timpul pandemiei #COVID-19 ce poate fi efectuat de pe Platforma EdMed  Cursul este util tuturor medicilor care efectuează consultații la distanță.


Vol. 7 – Nr. 1 – Martie 2024

Revista Română de Medicina Familiei Vol 7, Nr 1, Martie 2024 Romanian Journal of Family Medicine Vol 7, No 1, March 2024   EDITORIAL Necesitatea unui consens privind pregătirea și certificarea medicilor de familie pentru POCUS (point-of-care ultrasound) rămâne o provocare Conf. univ. dr. habil. Mira Florea PRACTICA MEDICALĂ UpToDate Pledoarie pentru diagnostic clinic rapid […]


Necesitatea unui consens privind pregătirea și certificarea medicilor de familie pentru POCUS (point-of-care ultrasound) rămâne o provocare

Ultrasonografia la locul de îngrijire (POCUS) este o examinare imagistica utilizată pentru a diagnostica și a ghida procedurile medicale în completarea examenului clinic în diferite specialități: medicina de familie, medicina de urgență, cardiologie, endocrinologie, obstetrica-ginecologie, urologie, etc.

Există diferențe între POCUS și ecografia de diagnostic. POCUS este focusată pe o regiune anatomică limitată și răspunde nevoii de completare rapidă a examenului fizic într-un context clinic dat. Ecografia de diagnostic este o examinare în detaliu, foarte precisă a unei regiuni anatomice, se efectuează de obicei în departamentul de radiologie folosind echipamente complexe, cu tehnologie noua și se finalizează cu un rezultat de examinare complet.

Utilizarea ecografiei la punctul de îngrijire (POCUS) în cabinet și la domiciliul pacienților este în creștere în practica generală, facilitată de dezvoltarea scanerelor cu ultrasunete cu costuri mai reduse și de înaltă calitate (1). Tehnologia în ultrasonografie a evoluat rapid. Sistemele vechi, voluminoase, sunt înlocuite cu cele compacte, unele portabile care oferă imagini ale organelor pacienților în timp real, acolo unde sunt îngrijiți. Ele pot fi pe setate pe un cărucior, o tableta sau purtate manual. Ecografele funcționale pe un laptop cu ajutorul bateriei acestuia sunt ideale pentru unitățile mobile de urgență, zonele rurale și centrele de permanență din medicina de familie.

Noile generații de medici de familie (MF) vor include POCUS în oferta lor de servicii de îngrijire a pacienților după dobândirea competenței în ecografie în timpul formării lor pre- și postuniversitare. POCUS este un instrument util în asistența primară și caracterul non invaziv al acestuia, diagnosticarea mai rapidă, reducerea trimiterilor medicale și reasigurarea psihologică a pacienților sunt aspecte suplimentare care contribuie la valoarea lui  diagnostică.

În țările europene, procentul MF care utilizează examenul ecografic variază între 1 și 67% (2). MF din cabinete grupate efectuează ecografii mai des în comparație cu cei din cabinetele individuale pentru că aceștia au achiziționat mai facil echipamentul ecografic. Numărul examinărilor ecografice efectuate de MF variază foarte mult, 49% dintre ei au utilizat POCUS mai puțin frecvent decât săptămânal, 41% cel puțin săptămânal și doar 10% efectuează ecografii zilnic (2).

Ultrasonografia este o examinare imagistică operator-dependentă și este necesară competența pentru a asigura acuratețea diagnosticului (3). POCUS necesită cunoștințe anatomice și clinice, abilități tehnice și capacitatea de a interpreta imagini ecografice. Utilizarea POCUS de către MF fără a dispune de competențele necesare ar putea conduce la rezultate fals pozitive, provocând anxietate inutilă a pacientului și la teste suplimentare redundante. De asemenea, constatările fals negative ar putea determina ignorarea unor diagnostice potențial periculoase.

Obținerea și menținerea competențelor diferitelor modalități și proceduri de scanare a imaginilor în cadrul POCUS necesită pregătire și expunere continuă la condiții clinice relevante. Instruirea și certificarea competentei în ecografie a medicilor de familie în diferite țări este foarte diferită și necesită un consens. În plus, deoarece numărul examinărilor ecografice în asistența primară este mai redus decât în alte specialități medicale, unele tari europene au inclus recertificarea la 5 ani a competentei în ecografie a MF că fiind obligatorie.

Deși numărul MF care utilizează POCUS este în creștere, nu există un consens general cu privire la cunoștințele și abilitățile specifice pe care ei ar trebui să le dobândească pentru a efectua eficient POCUS. În multe țări MF care utilizează POCUS au dobândit cunoștințele și abilitățile prin diferite cursuri non standardizate de predare a ecografiei țintite pe organe și le-au integrat pragmatic în practica de zi cu zi.

În Romania MF pot utiliza POCUS doar după obținerea competentei în ultrasonografie, modul standardizat de 3 luni de instruire, comun cu alte specialități clinice. Această instruire și certificarea competentei în ecografie se pot efectua numai după obținerea specialității medicina de familie. Curriculumul rezidențiatului de medicina de familie include doar 1 luna de instruire nestandardizată în ecografie generală, care nu permite obținerea competenței.

În unele tari au fost dezvoltate standarde de instruire specifice pentru predarea POCUS medicilor de urgență și de terapie intensive și sunt studii care arată nevoia dezvoltării unui curriculum de instruire în POCUS specific pentru MF. Asociația Americană de Medicilor de Familie a publicat un curriculum pentru predarea POCUS rezidenților de medicină de familie în 2018. Nu există însă standarde specifice de pregătire pentru POCUS în practica de MF care au deja specialitatea (4).

Pe lângă lipsa unor opțiuni de instruire specifice în utilizarea POCUS în medicina de familie, există și alte bariere pentru implementarea acesteia în asistența medicală primară. Studiile au identificat, de asemenea, aspectele financiare, constrângerile de timp și recertificarea obligatorie la 5 ani a competenței în ecografie a MF ca și alte două limitări (1,2).

Studiile actuale arată o diversitate considerabilă de opinii care necesită consens pentru stabilirea unui curriculum POCUS specific pentru MF. Sunt necesare cercetări viitoare pentru a identifica barierele și facilitatorii pentru utilizarea POCUS în medicina de familie, pentru a stabili interesul MF pentru ultrasonografie și motivația acestora pentru certificarea competentei în ecografie.

Implementarea rezultatelor acestor studii ar conduce la schimbări privind promovarea și integrarea POCUS în asistența primară și la beneficii pentru pacienți și pentru sistemul de sănătate.


The need for consensus on the training and certification of family physicians for POCUS (point-of-care ultrasound) remains a challenge
Assoc. prof. dr. habil. Mira Florea
Chairman of editorial board of Romanian Journal of Family Medicine
Point-of-care ultrasound (POCUS) is an imaging examination used to diagnose and guide medical procedures in addition to the clinical examination in various specialties: family medicine, emergency medicine, cardiology, endocrinology, obstetrics-gynaecology, urology, etc.There are differences between POCUS and diagnostic ultrasound. POCUS is focused on a limited anatomical region and responds to the need for rapid completion of the physical examination in a given clinical context. Diagnostic ultrasound is a detailed, very precise examination of an anatomical region and is usually performed in the radiology department using complex equipment with new technology, and results in a full exam report.

The use of point-of-care ultrasound (POCUS) is expected to increase in the coming years in general practice, facilitated by the development of lower-cost and high-quality ultrasound scanners (1). Ultrasound technology has evolved rapidly. The old, bulky systems are being replaced by compact ones, some portable, which provide images of the patients’ organs in real time, where they are cared for. They can be cart-based, tablet-based, or hand-carried. Battery-powered laptop ultrasound scanners are ideal for mobile emergency units, rural areas, and family medicine on-call centres.

New generations of family physicians (FPs) may offer POCUS for their patients if they have acquired ultrasound competency during their pre- and post-graduate training. POCUS is a useful tool in primary care and its non-invasiveness, faster diagnosis, reduction in medical referrals, and the psychological reassurance of patients are additional aspects that contribute to its diagnostic value.

Across European countries the percentage of FPs using ultrasound varies between 1 and 67% (2). FPs in group practices perform ultrasounds more often compared to those in individual practices because they have more easily acquired the ultrasound equipment. The number of ultrasound examinations performed by FPs varied greatly, 49% of them used POCUS less frequently than weekly, 41% at least weekly and only 10% performed ultrasounds on a daily basis (2).

Ultrasonography is an operator-dependent imaging examination, which requires competence to ensure diagnostic accuracy (3). POCUS requires anatomical and clinical knowledge, technical skills and the ability to interpret ultrasound images. The use of POCUS by FPs without the necessary skills could lead to false positive results, causing patient anxiety and redundant additional tests. Also, false negative findings could lead to potentially dangerous diagnoses being overlooked.

Acquiring and maintaining competence in various scanning modalities in POCUS and procedures requires training and continuous exposure to relevant clinical conditions. The training and certification of ultrasound competence of FPs varies considerably between countries, which requires a consensus. In addition, since the number of ultrasound examinations in primary care is lower than in other medical specialities, some European countries require re-certification of the ultrasound competence of FPs every 5 years.

Although the number of FPs using POCUS is increasing, there is no general consensus on the specific knowledge and skills they should acquire to effectively perform POCUS. In Romania FPs using POCUS have acquired the skills through not standardized POCUS teaching courses.

In Romania, FPs can use POCUS only after obtaining the competence in ultrasonography, the standardized 3-month training course, common with other clinical specialties. This training and the certification of competence in ultrasound can be carried out only after obtaining the specialty of family medicine. The curriculum of the family medicine residency includes 1 month of non-standardized training in general ultrasound, which does not allow obtaining the competence. There are studies that show the need to develop a specific POCUS training curriculum for FPs (4).

In some countries, specific training standards have been developed for teaching POCUS to emergency and intensive care physicians. The American Association of Family Practice published curriculum guidelines for teaching POCUS to family medicine residents in 2018.

In addition to the lack of specific training options in the use of POCUS in family medicine, there are other barriers to its implementation in primary care. Studies have also identified financial aspects, time constraints and the mandatory re-certification of the ultrasound competence of family doctors every 5 years as the other two limitations (1,2).

Current studies show a considerable diversity of opinions, which requires consensus to establish a specific POCUS curriculum for FPs. Future research is needed to identify barriers and facilitators for POCUS use in family medicine, to establish FPs interest in ultrasonography and their motivation for certification.

Implementation of the results of these studies would lead to changes in the promotion and integration of POCUS in primary care and benefits for patients and the health system.

 

Conflict de interese: nu există/Conflict of interst:none

   Bibliografie/References

  1. Mengel-Jorgensen T, Jensen MB. Variation in the use of point-of-care ultrasound in general practice in various European countries. Results of a survey among experts. Eur J Gen Pract. 2016;22:274–277.
  2. Touhami D, Merlo C, Hohmann J, et al. The use of ultrasound in primary care: longitudinal billing and cross-sectional survey study in Switzerland. BMC Fam Pract. 2020;21:127. Available from: https://doi.org/10.1186/s12875-020-01209-7.
  3. Todsen T, Melchiors J, Charabi B, et al. Competency-based assessment in surgeon-performed head and neck ultrasonography: a validity study. 2018;128:1346–1352.
  4. Homar V, Gale ZK, Lainscak M, Svab I. Knowledge and skills required to perform point-of-care ultrasonography in family practice – a modified Delphi study among family physicians in Slovenia. BMC Fam Pract. 2020;21(1):56. Available from: doi: 10.1186/s12875-020-01130-z. PMID: 32216753; PMCID: PMC7098073.

Read more about Necesitatea unui consens privind pregătirea și certificarea medicilor de familie pentru POCUS (point-of-care ultrasound) rămâne o provocare


Abordarea actuală a pacientului cu boală de reflux gastroesofagian în medicina de familie

Rezumat                                                             

Boala de reflux gastroesofagian este o afecțiune frecvent întâlnită în practica medicului de familie, atât în patologia adultului cât și în cea a copilului, fiind asociată cu o afectare semnificativă a calității vieții, dar și cu implicarea unor costuri semnificative din partea sistemelor de asigurări de sănătate. Managementul bolii de reflux gastroesofagian este unul complex, iar alegerea strategiei optime – ținând cont și de semnalele de alarmă care pot însoți tabloul clinic- este adesea dificilă.

Cuvinte cheie: boala de reflux gastroesofagian, semnale de alarmă, management


MEDICAL PRACTICE

Narrative review

Current approach to the patient with gastroesophageal reflux disease in family practice

Abstract

Gastroesophageal reflux disease is a frequently encountered condition in primary care, both in adult and children, being associated with a significant impairment of the quality of life, but is also associated with high healthcare resource utilization. The management of gastroesophageal reflux disease is complex, and choosing the optimal strategy – taking into account the alarm signs that can accompany the clinical manifestations – is often difficult.

Keywords: gastroesophageal reflux disease, alarm signs, management


Read more about Abordarea actuală a pacientului cu boală de reflux gastroesofagian în medicina de familie


Amenoreea secundară: multiplii factori de risc în cazul unei paciente cu Sindrom de ovare polichistice și Tirodită Hashimoto

Rezumat

Amenoreea secundară reprezintă întreruperea menstruațiilor anterior regulate pentru o perioadă  mai mare de 3 luni. Printre etiologiile cele mai frecvente se numără sindromul de ovare polichistice, amenoreea hipotalamică, hiperprolactinemia, anumite boli cronice (patologie tiroidiană, adrenală) și stresul. Prezentăm cazul unei paciente în vârstă de 20 de ani, cunoscută cu antecedente de atopie și stres psihologic, care s-a prezentat la medicul de familie pentru amenoree secundară și creștere în greutate. Investigațiile de specialitate au susținut diagnosticul de sindrom de ovare polichistice și tirodită Hashimoto cu eutiroidism.  Controalele ulterioare depistează rezistență la insulină, hipertrigliceridemie și persistența unor  valori tensionale ridicate. A fost instituit tratamentul cu anticoncepționale și metformin, în prezent pacienta fiind în remisiune clinică și biologică.

Prezența numeroșilor factori de risc pentru amenoreea secundară, interconectați (atopia, sindromul de ovare polichistice, tiroidita, stresul psihologic), impune necesitatea unei abordării multidisciplinare, susținută de o monitorizare activă în cabinetul medicului de familie. Se recomandă urmărirea pacientei în cabinetul de medicină de familie o dată la 6 luni, cu realizarea anamnezei si a examenului obiectiv riguros cu determinarea unor parametrii precum indicele de masă corporală, circumferința abdominală, tensiunea arterială. Rolul monitorizărilor periodice este de a identifica modificări în tabloul clinic al pacientei, și anume reapariția simptomatologiei inițiale, agravarea acesteia sau apariția complicațiilor în scopul instituirii unei conduite terapeutice în serviciul de asistență primară sau ghidarea spre servicii de specialitate.

Cuvinte cheie: tiroidita Hashimoto, sindrom de ovare polichistice, amenoree secundară, medicină de familie


MEDICAL PRACTICE
Case presentation

Secondary amenorrhea: multiple risk factors in a patient with Polycystic Ovary Syndrome and Hashimoto’s Thyroiditis

Abstract

Secondary amenorrhea is the cessation of anterior regular periods for more than 3 months. Most frequent causes are polycystic ovary syndrome, hypothalamic amenorrhea, hyperprolactinemia, other chronic disease (thyroid or adrenal disease) and stress. We are presenting the case of a 20 years old female patient, with a history of atopic disorder and psychological stress, who visited the family doctor for secondary amenorrhea and weight gain. The diagnostic workup relieved polycystic ovary syndrome and hypothyroidism with euthyroidism. The following check-ups discovered insulin resistance, hypertriglyceridemia and elevated blood pressure. The patient has started treatment with oral contraceptives and metformin and nowadays she obtained clinical and para clinical remission. The presence of multiple and related risk factors for secondary amenorrhea (atopic disease, polycystic ovary syndrome, thyroiditis, psychological stress) requires a multidisciplinary approach and regular follow-up in primary care.  Every 6 months the family doctor has to perform a complete anamnesis and physical examination. The role of periodic check-ups is to identify modifications of the clinical presentation of the patient, like the recurrence of early symptoms, worsening of them or the risk of complications, in order to start a treatment in primary care or in other specialties.

Keywords: Hashimoto thyroiditis, polycystic ovary syndrome, secondary amenorrhea, family medicine


Read more about Amenoreea secundară: multiplii factori de risc în cazul unei paciente cu Sindrom de ovare polichistice și Tirodită Hashimoto


Ce este nou în practica medicului de familie?

PREVENT – calculator complex pentru riscul de boală cardiovasculară aterosclerotică 

Ghidurile pentru prevenția primară a bolilor cardiovasculare (BCV) recomandă utilizarea calculatoarelor de risc pentru a estima riscul de boală cardiovasculară aterosclerotică (BCVA).

Toate ghidurile de prevenţie a BCVA recomandă evaluarea riscului cardiovascular total (RCVt), intensitatea măsurilor preventive necesare a fi luate fiind cu atât mai mare cu cât RCVt al individului este mai mare (1).


Read more about Ce este nou în practica medicului de familie?


Modele de risc predictive de tromboembolism venos la pacienții cu cancer

#BMJ: ”Tromboembolismul venos, care include atât tromboza venoasă profundă, cât și embolia pulmonară, afectează o parte considerabilă a pacienților cu tumori maligne și poate avea complicații care pot pune viața în pericol. Evaluarea precisă a riscului, precum și diagnosticarea și tratamentul acestui proces sunt esențiale pentru prevenirea decesului în această populație cu risc ridicat.” Prevention […]


Despre dopul sticlei de șampanie și leziuni oculare

Dopul unei sticle de șampanie care lovește un ochi poate provoca, printre alte afecțiuni, orbire permanentă, dezlipire de retină și dislocare a cristalinului. Despre toate aceste si ce ar trebui facut pentru a fi evitate, într-un articol din BMJ Christmas 2023. Cheers not tears: champagne corks and eye injury