Hemoragia gastro-intestinală (HGI) este sediul prevalent al sângerării la pacienții tratați cu anticoagulare orală, alături de cele genito-urinare și bronhopulmonare. Exista factori predictori ai sângerării gastrointestinale, la pacienții tratați cu anticoagulante orale (ACO), dar cauzele nu sunt bine stabilite.
Dovezi cu certitudine moderată au arătat o asociere probabilă cu vârsta înaintată, boală renală, utilizarea concomitentă de aspirină, utilizarea concomitentă a agentului antiagregant plachetar, administrarea concomitentă de gemfibrozil, administrarea concomitentă de verapamil sau diltiazem, anemie, boală coronariană, infarct miocardic, insuficiență cardiacă, hematochezie, insuficiență renală, infecție cu Helicobacter pylori, factori sociali de risc, consum de alcool, fumat (1).
O meta-analiză a studiilor randomizate controlate pentru pacienții cu fibrilație atrială a demonstrat că ACOD au fost asociate cu rate mai mari de hemoragii gastro-intesinale comparativ cu warfarina.
Dozele mari de dabigatran, dozele mari de edoxaban și rivaroxabanul au fost asociate cu rate mai mari de HGI comparative cu cei tratati cu warfarina. Nu au existat diferențe semnificative între prevalentele HGI ale pacienților tratați cu warfarină, a celor tratati cu apixaban și a celor cu doze mici de dabigatran (2).
Un studiu național recent în Islanda (3) a comparat cauzele HGI la pacienții cu ACO și cei care nu sunt tratați cu ACO. Au fost înregistrate 752 de evenimente HGI la 12.005 pacienți cu tratați cu ACO. Prevalența hemoragiilor gastrointestinale superioare verificate endoscopic a fost de 1,9% (273 cazuri) și cea a HGI inferioară de 2,7% (391 cazuri). O analiză multivariată a arătat că subgrupul cu hemoragie digestivă superioară, a avut drept cauză eroziuni ale mucoasei și angiodisplazie care au fost mai frecvente la utilizatorii de ACO comparativ cu cei netratați cu anticoagulante orale. Pacienții cu HGI inferioare tratați cu anticoagulante orale au fost mai susceptibili de a avea polipi colonici sau cancer colorectal, dar mai puțin probabil să aibă colită ischemică. Această rată redusă de colită ischemică la pacienții tratați cu anticoagulante orale sugerează că ACO oferă un efect protector împotriva colitei ischemice (3). Proporția mare de HGI cauzată de polipii colonici și cancer colorectal în rândul pacienților tratați cu ACO indică faptul că terapia anticoagulantă orală poate facilita diagnosticarea cancerului. Mai mult, există studii care sugerează că warfarina oferă o posibilă protecție antineoplazică, având un potențial beneficiu de creștere a supraviețuirii a bolnavilor cu cancer (4,5).
Sunt necesare studii viitoare pentru a stratifica riscul de hemoragie gastro-intestinală la pacienții tratați cu anticoagulante orale și pentru a elucida mecanismul potențialului efect antineoplazic al unuia dintre acestea.
Chairman of editorial board of Romanian Journal of Family Medicine
A meta-analysis of the randomized controlled trials for patients with atrial fibrillation demonstrated that direct DOACs were associated with higher GIB rates compared to warfarin. High-dose dabigatran, high-dose edoxaban and rivaroxaban, were associated with higher GIB rates than warfarin. There were no significant differences between GIB rates of patients treated with warfarin and those with apixaban and low-dose dabigatran (2).
A recent national study in Iceland (3) compared the causes of GIB in patients on OACs and those not on OAC therapy. 752 GIB events in 12,005 patients on OACs were registered. The prevalence of verified upper gastrointestinal bleeding was 1.9% (273 cases) and that of verified lower GIB 2.7% (391cases). A multivariate analysis showed that the subgroup with upper GIB, had as cause mucosal erosions and angiodysplasia which were more common in OAC users. The patients with lower GIB on oral anticoagulants were more likely to have colonic polyps or colorectal cancer but less likely to have ischemic colitis. This reduced rate of ischemic colitis in patients on oral anticoagulants suggests that OACs provide a protective effect against ischemic colitis [3]. The high proportion of GIB caused by colonic polyps and colorectal cancer among OAC patients indicates that oral anticoagulant therapy may facilitate cancer diagnosis. Moreover, there are studies that suggest that warfarin offers possible antineoplastic protection, with a potential benefit of increasing the survival of cancer patients (4,5).
Future studies are needed to stratify the risk of digestive bleeding in patients treated with oral anticoagulants and to elucidate the mechanism of the potential antineoplastic effect of one of them.
Conflict de interese: nu există/Conflict of interst:none
Bibliografie/References
1. Ma F, Wu S, Li S, Zeng Z, Zhang J. Risk factors for anticoagulant-associated gastrointestinal hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Korean J Intern Med. 2024;39(1):77-85. Available from: doi: 10.3904/kjim.2023.098. Epub 2023 Dec 8. PMID: 38062723; PMCID: PMC10790055.
2. Ingason AB, Hreinsson JP, Björnsson ES. Gastrointestinal Bleeding on Oral Anticoagulation: What is Currently Known. Drug Saf. 2022;45(12):1449-1456. Available from: doi: 10.1007/s40264-022-01243-7. Epub 2022 Oct 13. PMID: 36227528.
3. Ágústsson AS, Ingason AB, Rumba E, Pálsson D, Reynisson IE, Hreinsson JP et al. Causes of gastrointestinal bleeding in oral anticoagulant users compared to non-users in a population-based study. Scand J Gastroenterol. 2022 ;57(2):239-245. Available from: doi: 10.1080/00365521.2021.1998600. Epub 2021 Nov 8. PMID: 34749581.
4. Haaland GS, Falk RS, Straume O, Lorens JB. Association of Warfarin Use With Lower Overall Cancer Incidence Among Patients Older Than 50 Years. JAMA Intern Med. 2017;177(12):1774-1780. Available from: doi: 10.1001/jamainternmed.2017.5512.PMID:29114736; PMCID: PMC5820735.
5. Eriksson AS, Eriksson H, Hansson P-O, Svärdsudd K. Warfarin intake in relation to diagnosis reduces mortality in patients with colorectal cancer – a register-based study. Cancer Treatment and Research Communications 2024;40:100820. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ctarc.2024.100820.