Rezumat

Bolile hepatice reprezintă în contextul actual o reală problemă de sănătate publică la nivel global. Consumul cronic de alcool poate duce la instalarea hepatitei cronice alcoolice şi în subsidiar la malnutriţie. Intervenţia nutriţională la pacienţii cu boală hepatică alcoolică are un rol important în prevenirea şi tratarea malnutriţiei, prezenţa acesteia fiind un factor prognostic negativ de morbimortalitate.

Cuvinte cheie: boală hepatică alcoolică, alcool, nutriţie, ciroză, malnutriţie, evaluare nutriţională

Vezi PDF | See PDF

Introducere

În ultimul timp, intervenţia medical nutriţională (MNT) devine din ce în ce mai importantă ca parte integrantă a atitudinii terapeutice atât în patologia acută cât şi în cea cronică. Termenul de MNT este un termen general care în ansamblul lui cuprinde evaluarea statusului nutriţional, elaborarea recomandărilor nutriţionale personalizate în funcţie de fiecare patologie în parte precum şi educaţia nutriţională integrată a pacientului. Aşadar, MNT ocupă poate un loc central în atitudinea terapeutică, de eficacitatea implementării sale poate depinde succesul său eşecul evoluţiei şi prognosticului fiecărei boli în parte. Chiar evaluarea nutriţională este în sine un factor de prognostic, folosit din ce în ce mai mult în evaluarea globală a pacientului şi de apreciere a morbimortalitatii. Evaluarea nutriţională este realizată de specialişti, medici diabetologi dar în aceeaşi măsură poate fi efectuată şi de către medicii de familie, medici de alte specialităţi sau dieteticieni.

Patologia hepatică, acută sau cronică, beneficiază în acest context de evaluarea nutriţională dar şi de implementarea MNT, având obiectiv central malnutriţia. Chiar dacă nutriţia clinică şi intervenţia nutriţională alături de evaluarea metabolică nu sunt în general implementate şi nici nu există standarde precise în acest sens, malnutriţia este un aspect important în practica medicală curentă în ceea ce priveşte patologia hepatică, mai cu seamă cea cronică. Nici studiile clinice efectuate până în acest moment nu au adus date consistente, singurul consens în acest domeniul este cel elaborat de ESPEN (1).

Epidemiologie

Bolile hepatice reprezintă în contextul actual o reală problemă de sănătate publică la nivel global. La nivel mondial, patologia hepatică cronică (CLD) este subevaluată, estimările fiind în jur de 844 milioane de pacienţi cu CLD şi mai mult de 2 milioane dintre ei decedează anual la nivel mondial (2). În Europa, prevalenţa crescută o au hepatitele cronice alcoolice (ALD) -12% şi ficatul gras non alcoolic (NAFLD) 17- 46% şi sunt date care speculează o incidenţă mai mare atât a NAFLD cât şi a steatohepatitei non alcoolice (NASH). Acest aspect se datorează faptului că atât NAFLD cât şi NASH sunt subevaluate, cunoscându-se puţine date din istoricul personal al pacientului în ceea ce priveşte afectarea hepatică şi mai ales, nu există un „gold standard” de screening activ. Transplantul hepatic este o opţiune terapeutică eficientă dar şi costisitoare, în Statele Unite peste 41.000 de pacienţi au beneficiat de transplant hepatic între 1990-2000. Peste 54% dintre aceştia sufereau de ciroză hepatică asociată cu ALD şi 12,5% de ALD (3, 4, 5).

În acest context epidemiologic şi mai ales datorită faptului că această patologie poate fi prevenită şi curabilă (CHB, CHC, ALD, NASH, NAFLD) sunt necesare acţiuni urgente care să vizeze atât prevenţia dar şi diagnosticul precoce şi managementul terapeutic. Principalul deziderat îl reprezintă atât screeningul bolilor hepatice în populaţia generală dar şi a complicaţiilor precoce instalate.

Patofiziologie

Din punct de vedere metabolic, ficatul poate fi considerat una dintre staţiile centrale metabolice, la acest nivel desfăşurându-se peste 500 de procese. Unul din principalele sale roluri metabolice, este integrarea metabolismului carbohidraţilor proteinelor şi grăsimilor. Pe de altă parte, funcţia sa de stocare şi activare a multor vitamine şi minerale, conversia amoniacului în uree, precum şi importanţa sa crucială în metabolismul steroidic, îl face indispensabil în bucla metabolică generală. Substratul metabolic în bolile cronice hepatice au ca element central insulinorezistenţa. Astfel, sunt afectate atât mecanismele de transport ale glucozei dar şi depozitarea sa la nivelul musculaturii scheletice. Turn-overul proteic este normal sau crescut şi este grefat de o creştere a catabolismului iar metabolismul lipidic se caracterizează de o afectare a clereancelui metabolic şi a oxidării lipidice în relaţie strânsă cu gradul afectării hepatice.

La pacienţii cu ALD, malnutriţia este principala expresie a injuriei hepatice datorată consumului excesiv de alcool pe termen lung. Afectarea iniţială, la peste 90% din consumatorii cronici de alcool, este de ficat gras, doar 35% din ei prezintă şi inflamaţia ficatului iar 20% din aceşti pacienţi vor evolua către ciroza hepatica (6). O serie de studii realizate la pacienţii spitalizaţi cu ALD au arătat că severitatea malnutriţiei protein-calorice este asociată cu gradul de afectare hepatică şi se asociază cu risc crescut de mortalitate (7).

Malnutriţia este definită ca o pierdere de masă musculară scheletică şi a ţesutului adipos datorită alterării metabolismului energetic, afectare care poate agrava malnutriţia până la o stare de starvaţie. Sarcopenia reprezintă pierderea exclusivă de masă musculară scheletică şi este parte componentă a malnutriţiei. Malnutriţia este prezentă la 20-90% din pacienţii cu boală cronică de ficat şi 70% dintre aceştia înregistrează sarcopenie.

Principii generale ale intervenţiei medical nutriţionale în bolile hepatice

The Nutrition Care Process (NCP) aşa cum este definită de către American Dietetic Association (ADA) reprezintă un concept global prin care specialiştii în nutriţie evaluează statusul nutriţional, elaborează şi implementează recomandări ce vizează terapia nutriţională în funcţie de patologia existentă, aşa fel încât să asigure siguranţa şi calitatea stării optime de nutriţie a pacienţilor aflaţi atât în suferinţă acută cât şi cronică (8).

NCP este alcătuită din 4 etape: evaluarea nutriţională, diagnosticul nutriţional, intervenţia nutriţională şi monitorizarea nutriţională.

Ficatul deţine un rol important în metabolismul factorilor nutritivi iar dezechilibrele alimentare pot conduce la evoluţia nefavorabilă a bolii de fond. Mai cu seamă, aceste aspecte se agravează în condiţiile în care şi funcţia hepatică este afectată.

Există cel puţin două mari atitudini nutriţionale în ceea ce privesc bolile heaptice (LD). Pe de-o parte, intervenţia nutriţională în bolile hepatice acute (hepatite virale) vizează restabilirea precoce a statusului funcţional hepatic şi evitarea denutriţiei precoce iar pe de altă parte, atitudinea nutriţională în bolile cronice (NAFLD, NASH, ALD, CH) sau în transplantul hepatic, presupune un management pe termen lung al intervenţiei nutriţionale, principalul obiectiv fiind aici corectarea malnutriţiei (9).

Metodele de evaluare nutriţională vor fi subiectul unui alt articol datorită complexităţii acestor manevre. În mod curent însă, evaluarea nutriţională constă în măsurarea circumferinţei braţului, a pliului cutanat, forţa de strângere a pumnului determinată cu dinamometrul, determinarea compoziţiei corporale cu ajutorul bioimpedanţei dar şi determinări biochimice, precum evaluarea balanţei de nitrogen, albumina plasmatică, creatinina, ureea, enzimele hepatice, bilirubina, factorii de coagulare.

Există metode mai sofisticate şi scumpe utilizate în evaluarea masei musculare: absorbţiometria cu raze X duale (DEXA), pletismografia, ultrasonografia, computer-tomografia şi rezonanţa magnetică nucleară.

La pacienţii cu ALD, datorită consumului cronic de alcool care induce malnutriţia, cantitatea aproape integrală de calorii se obţine din consumul de băuturi alcoolice în defavoarea alimentelor.1 g alcool furnizează 7.1 Kcal iar 1 g de carbohidraţi doar 4.1 Kcal. Alcoolul devine aşadar, principala sursă energetică. În afara rolului direct hepato toxic, alcoolul are un efect negativ asupra metabolismului protein-caloric. Alcoolul inhibă sinteza hepatică de proteine, sinteza de proteine destinate musculaturii scheletice, sinteza de proteine cu rol în apărarea imună, creşte permeabilitatea intestinală şi accentuează proteoliza musculară indusă de endotoxine/citokine, înlocuieşte alte surse calorice din dietă, având însă eficienţă energetică redusă comparativ cu acestea. Acesta este şi mecanismul prin care se instalează anorexia, severitatea ei evoluând în funcţie de durată şi cantitatea consumului de alcool precum şi gradul afectării hepatice. În acest context, malabsorbţia şi maldigestia principiilor alimentare acompaniază anorexia.

De cele mai multe ori există şi afectarea pancreasului exocrin (insuficientă pancreatică) concomitent afectării hepatice, aspect ce agravează malabsorbţia, în mod special a aminoacizilor, folatului şi vitaminei B12. Deficitul enzimatic în special a lactazei, afectează digestia şi metabolizarea carbohidraţilor în sensul scăderii absorbţiei lor. Insulinorezistenţa este o consecinţă firească a acestor procese. Metabolismul lipidic este afectat, alterarea proceselor de oxidare a lipidelor, rezultând creşterea depozitelor de ţesut adipos în ţesutul hepatic şi creşterea nivelului seric al trigliceridelor. Sinteza de proteine scade la nivel hepatic şi creşte catabolismul lor la nivel intestinal. Prezenţa steatoreei completează tabloul clinic şi agravează deficitul de micro şi macronutrienţi. Nivelul vitaminelor liposolubile este mod special afectat. Deficitul de vitamina A este cauza de pierdere precoce a vederii nocturne iar cel de tiamină, de instalarea encefalopatiei Wernike. În stadiile avansate, se instalează deficite de vitamina B6, vitamina C, E D, K, zinc, seleniu iar hipocalcemia, hipomagnezemia şi hipopotasemia şi deficitul de zinc însoţesc ALD (10).

În aceste condiţii, au fost studiate beneficiile intervenţiei nutriţionale la aceşti pacienţi.15 studii au fost derulate în acest sens iar concluziile au arătat că o intervenţie nutriţională precoce poate avea beneficii atât asupra statusului nutriţional cât şi asupra îmbunătăţirii parametrilor nutriţionali (11). Desigur, nutriţia optimă şi măsurile recomandate în acest sens nu sunt un panaceu universal de tratament al ALD, dar au demonstrat însă că există beneficii în mod direct în prevenţia malnutriţiei.

NCP va urma, în cazul pacienţilor cu ALD, managementul NCP, respectând cele 4 etape. Evaluarea nutriţională este extrem de importantă.

Diagnosticul de malnutriţie dictează ulterior atitudinea terapeutică dar şi cea nutriţională. Intervenţia nutriţională în ALD urmăreşte suplimentarea cantităţii de nutrienţi, administrarea de substraturi de nitrogen cum ar fi spre exemplu aminoacizi cu catenă ramificată (BCAA), minerale şi vitamine deficitare. Beneficiul administrării pe termen scurt a suplimentelor cu BCAA este pozitivarea balanţei de nitrogen; pe termen lung nu sunt clare aceste beneficii. (1, 12).

Din punct de vedere al raţiei calorice zilnice, necesarul este recomandat între 35-45 Kcal/kg, cu o repartiţie a principiilor nutritive: proteine 1.5-2.0 g/Kg, suplimentarea cu 0.3-0.5g/Kg BCAA mai ales în cazul intoleranţei la proteine, carbohidraţi 2.5-4.5 g/Kg şi lipide 1.5-5 g/Kg cu cel puţin 50% acizi graşi cu lanţ mediu (MCFA). Restricţia de lichide la 2l/zi şi restricţia de sodiu, între 1-1.5 g/zi, se recomandă doar în cazul prezenţei cirozei avansate. Un loc aparte îl are şi suplimentarea de micronutrienti, vitamine şi minerale, în sensul corectării deficitelor, dacă acestea sunt prezente. Repartiţia meselor este dictată de prezenţa anorexiei, se recomandă în acest sens mesele mici şi dese, la distanţă de 2 ore, compusă din mese principale şi gustări, dense caloric eventual suplimentate cu soluţii orale îmbunătăţite cu principii nutritive (tabel 1)(13, 14).

La pacienţii cu afectare severă a ALD, nutriţia enterală poate fi luată în considerare, mai cu seamă atunci când statusul nutriţional este grav afectat sau alimentaţia pe cale orală nu poate fi realizată. S-a demonstrat că alimentaţia artificială cu soluţii prestabilite este mult mai eficientă decât alimentaţia „ad lib”, îmbunătăţind prognosticul de supravieţuire şi funcţia hepatică. Datele arată ca un necesar caloric optim se încadrează între 30 – 40 kcal/kg, cu o raţie proteică de 1.5g/Kg/zi. Deşi această atitudine nutriţională nu este pe deplin acceptată, mai ales în situaţia prezenţei varicelor esofagiene, totuşi nu au fost studii care să demonstreze că sonda nazogastrica este contraindicate (15, 16). Formula enterală recomandată este hipercalorică cu 1.5 -2.4 Kcal/ml, hiposodată (40 mmol/d) şi îmbogăţită cu BCAA (40-45%). Restricţia proteică la pacienţii cu ALD şi ciroză nu numai că nu este recomandată dar poate avea efecte negative precipitând episoadele de encefalopatie.

Tabel 1. Necesarul caloric, micro şi macronutrienţi la pacienţii cu afectare hepatică alcoolică. (preluat şi adaptat după Srinivasan D.)(17)

Concluzii

Aşa cum au arătat o serie de studii, intervenţia nutriţională la pacienţii cu boală hepatică alcoolică are un rol important în prevenirea şi tratarea malnutriţiei. În marea majoritate a cazurilor se optează pentru nutriţia orală, doar în situaţii critice său decompensări, nutriţia enterală sau parenterală este recomandată.

Cel mai important aspect este evaluarea nutriţională şi intervenţia precoce pentru a limita instalarea malnutriţiei, prezenţa acesteia fiind un factor prognostic negativ de morbimortalitate.

Conflict de interese: nu există

Acknowledgments: Toţi autorii au avut contribuţie egală la acest articol.

Bibliografie

1. Plauth M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Muller MJ. Espen guidlines for nutrition in liver disease and transplantation –Consensus Statement. Clinical Nutrition. 1997; 16:43-45.
2. Marcellin P, Kutala BK. Liver diseases: A major, neglected global public health problem requiring urgent actions and large-scale screening. Liver Int. 2018;38(Suppl. 1):2–6. Available from: https://doi.org/10.1111/liv.13682 [Accessed 20th June 2018].
3. GBD 2016 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators.Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Lond Engl. 2017;390:1211‐1259.
4. Hope VD, Eramova I, Capurro D, Donoghoe MC. Prevalence and estimation of hepatitis B and C infections in the WHO European Region: a review of data focusing on the countries outside the European Union and the European Free Trade Association. Epidemiol Infect. 2014;142:270‐286.
5. Kim WR, Lake JR, Smith JM, et al. OPTN/SRTR 2015 Annual Data Report: liver. Am J Transplant Off J Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg. 2017;17(Suppl 1):174‐251.
6. McCullough AJ, O’Connor JF. Alcoholic liver disease: Proposed recommendations for the American College of Gastroenterology. American Journal of Gastroenterology. 1998;93(11):2022– 2036.
7. Mendenhall CL, Anderson S, Weesner RE, Goldberg SJ, Crolic KA. Protein calorie malnutrition associated with alcoholic hepatitis. Am J Med. 1984;76:211-221.
8. Lacey K, Pritchett E. Nutrition Care Process and Model: ADA adopts roadmap to quality care and outcomes management. J Am Diet Assoc. 2003;103(8):1061-72.
9. Mincu I. Dietoterapia la inceputul mileniului II. Bucuresti: Ed.Fundatiei Romania de Maine; 2004.
10. Leevy CM, Moroianu SA. Nutritional aspects of alcoholic liver disease. Clin Liver Dis. 2005; 9(1): 67-81.
11. Christopher G, Steven S. The Role of Nutritional Therapy in Alcoholic Liver Disease. Alcohol Research & Health. 2006;29(4) :296-306.
12. Mahan LK, Esott Stump S, Raymond J. Krause’s Food and Nutrition Care Process.13th ed. Elsevier; 2012.
13. Silva M, Gomes S, Peixoto A, et al. Nutrition in Chronic Liver Disease. GE Portuguese Journal of Gastroenterology. 2015;22(6):268-276. Available from: doi:10.1016/j.jpge.2015.06.004 [Accessed 20th June 2018].
14. Christopher G, Schenker S. The Role of Nutritional Therapy in Alcoholic Liver Disease. Alcohol Research & Health. 2006; 29(4):296-306.
15. Chao A, Waitzberg D, de Jesus RP, Bueno AA, Kha V, Allen K, et al. Malnutrition and Nutritional Support in Alcoholic Liver Disease: a Review. Curr Gastroenterol Rep. 2016; 18(12):65.
16. Kearns PJ, Young H, Garcia G et al. Accelerated improvement of alcoholoc liver disease with enteral nutrition. Gastroenterology. 1992;102:200-2005.
17. Dasarathy S. Nutrition and Alcoholic Liver Disease: Effects of alcoholism on nutrition, Effects of nutrition on ALD and Nutritional therapies for ALD. Clin Liver Dis. 2016; 20(3): 535–550. Available from: doi:10.1016/j.cld.2016.02.010 [Accessed 20th June 2018].